00-993 Warszawa, ul. Rakowiecka 2a

..................................................................

(miejscowość i data)

Na podstawie art. 21g ust. 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. o obrocie z zagranicą towarami, technologiami i usługami o znaczeniu strategicznym dla bezpieczeństwa państwa, a także dla utrzymania międzynarodowego pokoju i bezpieczeństwa

wnoszę o wydanie świadectwa wiarygodności odbiorcy.

Instrukcja

1. Wniosek należy wypełnić na maszynie, komputerowo lub ręcznie dużymi drukowanymi literami.

2. Jeżeli pola wniosku zawierają zbyt mało miejsca na wpisanie danych, dane te należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 z przywołaniem pola wniosku, którego dotyczą, i dołączyć do wniosku.

3. Przy wypełnianiu wniosku nie należy stosować skrótów.

4. Przedsiębiorca jest zobowiązany dołączyć do wniosku następujące dokumenty:

1) pisemne zobowiązanie do przestrzegania i egzekwowania warunków związanych z końcowym zastosowaniem i wywozem lub transferem wewnątrzunijnym uzbrojenia;

2) pisemne zobowiązanie do przekazania Szefowi ABW dokumentów niezbędnych do weryfikacji danych zawartych we wniosku i potwierdzenia spełniania warunków wydania świadectwa wiarygodności odbiorcy oraz do dostarczenia informacji dotyczących końcowych użytkowników i ostatecznego przeznaczenia uzbrojenia będącego przedmiotem wywozu lub transferu wewnątrzunijnego z terytorium i na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

3) kopię certyfikatu zgodności z wymaganiami w zakresie wewnętrznego systemu kontroli;

4) wykaz zawartych umów na obrót uzbrojeniem w okresie 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku;

5) pisemne zobowiązanie do informowania Szefa ABW o wszelkich zmianach danych objętych wnioskiem.

1. Dane identyfikujące odbiorcę:

1) Pełna nazwa odbiorcy (firma) ........................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

2) Nazwa używana do celów marketingowych ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

3) Adres siedziby

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................(kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu i lokalu)

........................................................................................................................................(województwo, powiat, gmina)

........................................................................................................................................

(nr telefonu, faksu, adres poczty elektronicznej)

4) Numer identyfikacyjny (REGON)

........................................................................................................................................

5) Numer identyfikacji podatkowej (NIP)

........................................................................................................................................

6) Numer w KRS lub w CEIDG

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

(nazwa i siedziba rejestru lub ewidencji)

2. Oświadczenie o strukturze kapitałowej i powiązaniach kapitałowych odbiorcy:

1) Wartość kapitału zakładowego

........................................................................................................................................

2) Liczba akcji/udziałów

........................................................................................................................................

3) Wartość nominalna akcji/udziału

........................................................................................................................................

4) Struktura kapitału:

5) Udział co najmniej 5% w kapitale innych podmiotów:

1) W przypadku obcokrajowców należy podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca i matki, obywatelstwo i narodowość oraz adres ostatniego miejsca zamieszkania.

2) Dotyczy akcji/udziałów o szczególnych uprawnieniach określonych w umowie spółki, w szczególności prawa głosu, prawa do dywidendy, sposobu podziału majątku w przypadku likwidacji.

3. Numer koncesji na obrót uzbrojeniem, o której mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 22 czerwca 2001 r. o wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym

........................................................................................................................................

4. Rodzaje uzbrojenia wskazane w wykazie uzbrojenia określonym w drodze rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki, wydanym na podstawie art. 6a ust. 3 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. o obrocie z zagranicą towarami, technologiami i usługami o znaczeniu strategicznym dla bezpieczeństwa państwa, a także dla utrzymania międzynarodowego pokoju i bezpieczeństwa, przekazywanego do odbiorcy zamieszkującego albo mającego siedzibę na terytorium RP w ramach zezwoleń generalnych na transfer wewnątrzunijny:

........................................................................................................................................

5. Załączniki

1) pisemne zobowiązanie do przestrzegania i egzekwowania warunków związanych z końcowym zastosowaniem i wywozem lub transferem wewnątrzunijnym uzbrojenia - 1. str. - ......;

2) pisemne zobowiązanie do przekazania Szefowi ABW dokumentów niezbędnych do weryfikacji danych zawartych we wniosku i potwierdzenia spełniania warunków wydania świadectwa wiarygodności odbiorcy oraz do dostarczenia informacji dotyczących końcowych użytkowników i ostatecznego przeznaczenia uzbrojenia będącego przedmiotem wywozu lub transferu wewnątrzunijnego z terytorium i na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - 1. str. - ......;

3) kopia certyfikatu zgodności z wymaganiami w zakresie wewnętrznego systemu kontroli - 1. str. - ......;

4) wykaz zawartych umów na obrót uzbrojeniem w okresie 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku - 1. str. - ......;

5) pisemne zobowiązanie do informowania Szefa ABW o wszelkich zmianach danych objętych wnioskiem - 1. str. - ......;

6) inne:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................ ................................................................

(pieczęć przedsiębiorcy ubiegającego się (podpis osoby upoważnionej do składania

o świadectwo wiarygodności odbiorcy) oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy)