A. Wnioskodawca (gmina, związek międzygminny, organizacja pożytku publicznego).

B. Nazwa.

C. Adres.

D. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż w C).

E. REGON i NIP.

F. Imię i nazwisko, telefon, faks oraz adres poczty elektronicznej osoby bezpośrednio prowadzącej sprawę.

II. Dane dotyczące realizowanego przedsięwzięcia:

A. Wnioskowana kwota finansowego wsparcia (w zł).

B. Data rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia lub przewidywana data rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia (miesiąc słownie i rok).

C. Data zakończenia realizacji przedsięwzięcia lub przewidywana data zakończenia realizacji przedsięwzięcia (miesiąc słownie i rok).

D. Przewidywana struktura finansowania przedsięwzięcia, z podziałem na środki własne, wsparcie finansowe udzielane na podstawie ustawy oraz inne źródła (kwoty oraz udział procentowy).

III. Rodzaj przedsięwzięcia (należy wskazać właściwy):

A. Budowa, w tym rozbudowa lub nadbudowa budynku, na nieruchomości stanowiącej własność gminy, związku międzygminnego albo organizacji pożytku publicznego albo będącej w ich użytkowaniu wieczystym.

B. Remont lub przebudowa budynku, będącego własnością gminy, związku międzygminnego albo organizacji pożytku publicznego i przeznaczonego na pobyt ludzi, albo części takiego budynku.

C. Zmiana sposobu użytkowania budynku, będącego własnością gminy, związku międzygminnego albo organizacji pożytku publicznego, albo części takiego budynku, wymagająca dokonania remontu lub przebudowy.

IV. Charakterystyka przedsięwzięcia:

IV.A. Budowa, w tym rozbudowa lub nadbudowa budynku:

1. Noclegownia:

1) adres nieruchomości,

2) nowa powierzchnia użytkowa noclegowni¹⁾ w m², w tym w sypialniach²⁾ w m²,

3) nowa powierzchnia użytkowa niestanowiąca noclegowni,

4) nowa liczba miejsc w sypialniach,

5) dotychczasowa powierzchnia użytkowa noclegowni¹⁾ w m², w tym w sypialniach²⁾ w m²,

6) całkowita liczba miejsc w sypialniach, po zakończeniu realizacji przedsięwzięcia, w podziale na poszczególne sypialnie,

7) całkowita liczba natrysków, kabin WC i umywalek po zakończeniu realizacji przedsięwzięcia,

8) przewidywana wartość wskaźnika EK, wyznaczona zgodnie z zasadami określonymi w rozporządzeniu w sprawie charakterystyki energetycznej 3 ⁶⁾,

9) maksymalne wartości wskaźnika EP, ustalone zgodnie z § 329 ust. 3 rozporządzenia w sprawie warunków technicznych⁶⁾.

2. Dom dla bezdomnych:

1) adres nieruchomości,

2) nowa powierzchnia użytkowa domu dla bezdomnych³⁾ w m², w tym powierzchnia mieszkalna⁴⁾ w m², w tym w pokojach pobytu⁵⁾ w m²,

3) nowa powierzchnia użytkowa niestanowiąca domu dla bezdomnych,

4) nowa liczba miejsc w pokojach pobytu,

5) dotychczasowa powierzchnia użytkowa domu dla bezdomnych³⁾ w m², w tym powierzchnia mieszkalna⁴⁾ w m², w tym w pokojach pobytu⁵⁾ w m²,

6) całkowita liczba miejsc w pokojach pobytu, po zakończeniu realizacji przedsięwzięcia, w podziale na poszczególne pokoje pobytu, w tym pokoje pobytu z indywidualnym węzłem sanitarnym (WC, umywalka i natrysk),

7) przewidywana wartość wskaźnika EK, wyznaczona zgodnie z zasadami określonymi w rozporządzeniu w sprawie charakterystyki energetycznej 4 ⁶⁾,

8) maksymalne wartości wskaźnika EP, ustalone zgodnie z § 329 ust. 3 rozporządzenia w sprawie warunków technicznych⁶⁾.

3. Charakterystyka noclegowni/domu dla bezdomnych (czy dana cecha występuje):

1) kuchnia z zapleczem gospodarczym (z wyposażeniem technicznym dla żywienia zbiorowego),

2) pomieszczenia do spożywania posiłków (oddzielne pomieszczenia spełniające wymagania sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń zbiorowego żywienia),

3) pralnia (oddzielne pomieszczenia wyposażone w urządzenia pralnicze, umożliwiające wykonywanie czynności higieny garderoby),

4) sanitariaty zbiorowe na korytarzu (co najmniej po jednym sanitariacie męskim i damskim⁷⁾ z kabiną WC, umywalką i prysznicem),

5) pomieszczenia administracyjne z odrębnym pokojem porad psychologicznych,

6) oddzielne pomieszczenie pomocy medycznej i opieki pielęgnacyjnej,

7) świetlica (oddzielne pomieszczenia wyposażone w odbiornik radiowy i telewizyjny).

4. Dostosowanie do potrzeb osób niepełnosprawnych ruchowo (podjazdy dla wózków inwalidzkich, ciągi komunikacyjne w budynku, winda lub inne rozwiązania architektoniczne).

IV.B. Remont lub przebudowa budynku, będącego własnością gminy, związku międzygminnego albo organizacji pożytku publicznego i przeznaczonego na pobyt ludzi, albo części takiego budynku - zakres informacji jak w pkt IV.A.

IV.C. Zmiana sposobu użytkowania budynku, będącego własnością gminy, związku międzygminnego albo organizacji pożytku publicznego, albo części takiego budynku, wymagająca dokonania remontu lub przebudowy - zakres informacji jak w pkt IV.A.

V. Przewidywany koszt ogółem przedsięwzięcia w zł (należy podać odpowiednio do rodzaju przedsięwzięcia)^{8), 9)}:

1) budowy, w tym rozbudowy lub nadbudowy budynku,

2) remontu lub przebudowy budynku albo jego części,

3) zmiany sposobu użytkowania budynku albo jego części.

VI. Charakterystyka efektów społecznych przedsięwzięcia:

A. Czy w wyniku realizacji przedsięwzięcia będą realizowane indywidualne programy wychodzenia z bezdomności?¹⁰⁾

B. Czy w wyniku realizacji przedsięwzięcia będzie realizowana jedna z aktywnych form pomocy - program rynku pracy?¹⁰⁾

VII. Inne:

A. Oświadczenie, że przedsięwzięcie nie jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej.

B. Oświadczenie o zamiarze ubiegania się albo rezygnacji z ubiegania się o przyznanie punktów za kryterium 2.A albo 2.B, o których mowa w załączniku nr 2 do rozporządzenia⁹⁾.

C. Oświadczenie, że przedsięwzięcie nie zostało rozpoczęte ani nie zostanie rozpoczęte przed podpisaniem umowy o finansowe wsparcie, o której mowa w art. 12 ustawy.

D. Zestawienie kosztów, potwierdzające planowane koszty przedsięwzięcia, o których mowa w art. 14 ustawy, z uwzględnieniem wartości netto i brutto oraz ze wskazaniem wysokości przyjętej stawki podatku od towarów i usług, sporządzone na podstawie załączonych do wniosku dokumentów, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 4 rozporządzenia.

E. Oświadczenie, że inwestorowi przysługuje albo nie przysługuje prawo obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego związanego z tym przedsięwzięciem lub zwrotu tego podatku.

F. Informacja o sposobie wyodrębnienia kosztów przedsięwzięcia z kosztów wynikających z dokumentów, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 4 rozporządzenia, z podaniem procentowego ich udziału w całości kosztów - w przypadku gdy dokumenty te dotyczą szerszego zakresu kosztów niż koszty przedsięwzięcia, w szczególności istniejących lub przewidzianych do realizacji budynków, budowli i lokali niebędących przedmiotem wniosku, a także uzbrojenia terenu.¹¹⁾

G. Oświadczenie o prawdziwości danych zawartych we wniosku podpisane przez:

- w przypadku gminy: wójta (burmistrza, prezydenta miasta),

- w przypadku związku międzygminnego: zarząd związku,

- w przypadku organizacji pożytku publicznego: osobę lub osoby uprawnione do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji (należy dołączyć aktualny dokument potwierdzający te uprawnienia).

______

¹⁾ Pod pojęciem powierzchni użytkowej noclegowni rozumie się podstawową powierzchnię użytkową, oznaczającą pomieszczenia sypialni, z podziałem na sypialnie do 15 osób i powyżej 15 osób, oraz pomocniczą powierzchnię użytkową, oznaczającą pomieszczenia sanitariatów, pralnie, kuchnie z zapleczem gospodarczym, pomieszczenia do spożywania posiłków, pomieszczenia pomocy medycznej, świetlice oraz pomieszczenia administracyjne.

²⁾ Pod pojęciem sypialni rozumie się pomieszczenie wyposażone w łóżka z niezbędną pościelą (poduszka, materac oraz co najmniej koc). Miejsce w sypialni oznacza jednostkowe łóżko z jego podstawowym wyposażeniem.

³⁾ Pod pojęciem powierzchni użytkowej domu dla bezdomnych rozumie się podstawową powierzchnię użytkową, oznaczającą pomieszczenia zwane pokojami pobytu oraz pomocniczą powierzchnię użytkową domu dla bezdomnych, oznaczającą między innymi: sanitariaty zbiorowe, pralnie, kuchnie z zapleczem gospodarczym, pomieszczenia do spożywania posiłków, pomocy medycznej itp.

⁴⁾ Pod pojęciem powierzchni mieszkalnej domu dla osób bezdomnych rozumie się powierzchnię pokoju pobytu wraz z powierzchnią indywidualnego węzła sanitarnego lub powierzchnię pokoju pobytu bez węzła sanitarnego przy funkcjonowaniu sanitariatu zbiorowego.

⁵⁾ Pod pojęciem pokoju pobytu rozumie się pomieszczenie zapewniające zaspokojenie następujących funkcji mieszkaniowych: nocleg, przebywanie w ciągu dnia oraz wykonywanie własnych, osobistych zajęć (np. czytanie, odpoczynek, nauka lub indywidualna praca).

⁶⁾ Podanie informacji o wartości wskaźników EK i EP jest obowiązkowe, jeżeli wnioskodawca złożył oświadczenie, z którego wynika, że ubiega się o przyznanie punktów za kryterium 2.A albo 2.B, o których mowa w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

⁷⁾ Jeśli noclegownia/dom dla bezdomnych przeznaczona jest zarówno dla mężczyzn, jak i kobiet.

⁸⁾ Nie wlicza się wartości lub kosztu nabycia gruntu.

⁹⁾ Jeżeli wnioskodawca złoży oświadczenie, z którego wynika, że ubiega się o przyznanie punktów za kryterium 2.A albo 2.B, o których mowa w załączniku nr 2 do rozporządzenia, powinien podać we wniosku informacje o wysokości wskaźników EK i EP oraz załączyć do wniosku dokumentację, o której mowa w § 3 ust. 3 pkt 3 lit. c rozporządzenia. W przeciwnym razie wniosek zostanie uznany za niekompletny. Jeżeli wnioskodawca złoży oświadczenie, z którego wynika, że nie ubiega się o przyznanie punktów za kryterium 2.A albo 2.B, punkty za to kryterium nie zostaną przyznane.

¹⁰⁾ Do dokumentacji projektowej przedsięwzięcia należy dołączyć krótki opis efektów społecznych, o których mowa w pkt VI.

¹¹⁾ Informacja powinna zostać potwierdzona przez autora dołączonych dokumentów potwierdzających koszty przedsięwzięcia, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 4 lit. a i c rozporządzenia, lub dokumentacji, o której mowa w § 3 ust. 3 pkt 3 rozporządzenia, na podstawie której opracowano te koszty, a w uzasadnionych przypadkach przez inną osobę posiadającą uprawnienia do wykonywania samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie.

¹⁾ Ustalany przez wojewodę na okres 6 miesięcy i ogłaszany, w drodze obwieszczenia, w wojewódzkim dzienniku urzędowym - na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2014 r. poz. 150); przyjmuje się wskaźnik ostatnio ogłoszony przed pierwszym dniem okresu składania wniosków, o którym mowa w § 2 ust. 1 rozporządzenia.

²⁾ Ogłaszana przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Głównego Urzędu Statystycznego za okresy kwartalne - na podstawie art. 3b ust. 4 ustawy z dnia 30 listopada 1995 r. o pomocy państwa w spłacie niektórych kredytów mieszkaniowych, udzielaniu premii gwarancyjnych oraz refundacji bankom wypłaconych premii gwarancyjnych (Dz. U. z 2013 r. poz. 763); przyjmuje się cenę ostatnio ogłoszoną przed pierwszym dniem okresu składania wniosków, o którym mowa w § 2 ust. 1 rozporządzenia.

³⁾ Wartość ustalona zgodnie z zasadami określonymi w rozporządzeniu w sprawie charakterystyki energetycznej 5 .

⁴⁾ Wartość ustalona zgodnie z § 329 ust. 3 rozporządzenia w sprawie warunków technicznych.

⁵⁾ W przypadku gdy przedsięwzięciem objęty jest więcej niż jeden budynek, uzyskanie punktów za to kryterium jest uwarunkowane spełnieniem normy kryterium dla każdego budynku.

⁶⁾ Ocena dotyczy zastosowania rozwiązań architektonicznych ułatwiających komunikację osobom niepełnosprawnym - podjazdy dla wózków inwalidzkich, ciągi komunikacyjne w budynku, winda lub inne rozwiązania.

⁷⁾ W przypadku wniosków o finansowe wsparcie dotyczących noclegowni ocena pozytywna 1 pkt dotyczy zastosowania rozwiązania, w którym występują tylko sypialnie do 15 osób. Liczba tych pomieszczeń nie ma znaczenia dla tej oceny.

⁸⁾ W przypadku wniosków o finansowe wsparcie dotyczących domów dla bezdomnych ocena 2 pkt dotyczy zastosowania rozwiązania, w którym występują tylko pokoje pobytu do 5 osób wraz z indywidualnym węzłem sanitarnym, ocena 1 pkt dotyczy rozwiązania, w którym występują pokoje pobytu powyżej 5 osób wraz z indywidualnym węzłem sanitarnym. Liczba pokoi pobytu w domu dla osób bezdomnych nie ma znaczenia dla oceny w przypadku tego kryterium.

A. Budowa, w tym rozbudowa lub nadbudowa budynku na nieruchomości stanowiącej własność albo będącej w użytkowaniu wieczystym gminy, związku międzygminnego albo organizacji pożytku publicznego.

B. Remont lub przebudowa budynku, przeznaczonego na pobyt ludzi, będącego własnością gminy, związku międzygminnego albo organizacji pożytku publicznego, albo części takiego budynku.

C. Zmiana sposobu użytkowania budynku będącego własnością gminy, związku międzygminnego albo organizacji pożytku publicznego, albo części takiego budynku, wymagającej dokonania remontu lub przebudowy.