EUROPEJSKI NAKAZ OCHRONY

Informacje zamieszczone w niniejszym formularzu należy traktować z zachowaniem należytej poufności.

Państwo wydające:

Państwo wykonujące:

a) Informacje o osobie podlegającej ochronie:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe lub poprzednie (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny):

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adresy/miejsca pobytu:

- państwie wydającym:

- w państwie wykonującym:

- w innym miejscu:

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

Czy osoba podlegająca ochronie otrzymała bezpłatną pomoc prawną w państwie wydającym (jeżeli można uzyskać taką informację bez dokonywania dalszych ustaleń)?

Tak.

Nie.

Nie wiadomo.

W przypadku gdy osoba podlegająca ochronie jest małoletnia lub ubezwłasnowolniona, informacje dotyczące opiekuna lub przedstawiciela danej osoby:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe lub poprzednie (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Adres służbowy:

b) Osoba podlegająca ochronie postanowiła zamieszkać lub już mieszka w państwie wykonującym albo postanowiła przebywać lub już przebywa w wykonującym państwie członkowskim.

Data, od której osoba podlegająca ochronie planuje mieszkać lub przebywać w państwie wykonującym (jeżeli jest znane):

Okres(y) pobytu (jeżeli są znane):

c) Czy osobie podlegającej ochronie lub osobie stwarzającej zagrożenie udostępniono jakiekolwiek urządzenia techniczne w celu wykonania środka ochrony:

Tak; proszę zamieścić krótki opis wykorzystanych urządzeń:

Nie.

d) Właściwy organ, który wydał europejski nakaz ochrony:

Oficjalna nazwa:

Pełny adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Dane osoby (osób) kontaktowej(-wych)

Nazwisko:

Imię (imiona):

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Adres poczty elektronicznej (jeżeli znany):

Języki, w których można się komunikować:

e) Opis środka ochrony, na podstawie którego wydany został europejski nakaz ochrony: Środek został przyjęty w dniu (data: w formacie dd-mm-rrrr):

Środek ochrony stał się wykonalny w dniu (data: w formacie dd-mm-rrrr):

Sygnatura decyzji dotyczącej środka ochrony (jeżeli jest dostępna):

Organ, który przyjął środek ochrony:

f) Streszczenie faktów i opis okoliczności, w tym w stosownym przypadku kwalifikacja przestępstwa, które doprowadziły do nałożenia środka ochrony, o którym mowa w lit. e powyżej:

g) Informacje o zakazach lub ograniczeniach nałożonych za pomocą środka ochrony na osobę stwarzającą zagrożenie:

- Charakter zakazu(-zów) lub ograniczenia(-eń) (można zaznaczyć więcej niż jeden punkt):

zakaz przebywania w niektórych lokalizacjach, miejscach lub określonych obszarach, na których mieszka lub które odwiedza osoba podlegająca ochronie;

- jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę dokładnie wskazać, w których lokalizacjach, miejscach lub określonych obszarach nie wolno przebywać osobie stwarzającej zagrożenie:

zakaz lub ograniczenie wszelkich form kontaktu z osobą podlegającą ochronie, w tym kontaktów telefonicznych, elektronicznych, korespondencyjnych, faksowych czy innych;

- jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę przedstawić odpowiednie informacje:

zakaz lub ograniczenie zbliżania się do osoby podlegającej ochronie na odległość mniejszą niż określona;

- jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę dokładnie wskazać, na jaką odległość osoba stwarzająca zagrożenie może zbliżyć się do osoby podlegającej ochronie:

- Proszę wskazać, jaki okres ważności ma(ją) powyższy(-sze) zakaz(y) lub ograniczenie(-nia) nałożone na osobę stwarzającą zagrożenie:

- Określenie wymiaru sankcji (jeżeli ma zastosowanie) w razie naruszenia zakazu lub ograniczenia:

h) Informacje o osobie stwarzającej zagrożenie, na którą nałożono zakaz(y) lub ograniczenie(-nia) wymienione w lit. g:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe lub poprzednie (jeżeli dotyczy):

Pseudonim(y) (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny):

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adresy/miejsca pobytu:

- w państwie wydającym:

- w państwie wykonującym:

- w innym miejscu:

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

Proszę podać następujące informacje, jeżeli są dostępne:

- Rodzaj i numer dokumentu(-tów) tożsamości danej osoby (dowodu osobistego, paszportu):

Czy osoba stwarzająca zagrożenie otrzymała bezpłatną pomoc prawną w państwie wydającym (jeżeli można uzyskać taką informację bez dokonywania dalszych ustaleń)?

Tak.

Nie.

Nie wiadomo.

i) Inne okoliczności, które mogłyby mieć wpływ na ocenę niebezpieczeństwa potencjalnie zagrażającego osobie podlegającej ochronie (informacje fakultatywne):

j) Inne przydatne informacje (takie jak, w razie dostępności i konieczności, informacje o innych państwach, gdzie podjęto uprzednio środki ochrony w odniesieniu do tej samej osoby podlegającej ochronie):

k) Proszę wypełnić:

wyrok, w rozumieniu art. 2 decyzji ramowej 2008/947/WSiSW, został już przekazany innemu państwu członkowskiemu

- Jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę podać dane kontaktowe właściwego organu, któremu przekazano wyrok:

decyzja w sprawie środków nadzoru, w rozumieniu art. 4 decyzji ramowej 2009/829/WSiSW, została już przekazana innemu państwu członkowskiemu

- Jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę podać dane kontaktowe właściwego organu, któremu przekazano decyzję w sprawie środków nadzoru;

Podpis w imieniu organu wystawiającego europejski nakaz ochrony lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzający zgodność treści nakazu z prawdą:

Imię i nazwisko:

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Data:

Sygnatura akt (jeżeli znana):

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):