Określenie wzoru i sposobu udostępniania urzędowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy w postępowaniu przed sądami administracyjnymi oraz sposobu dokumentowania stanu majątkowego, dochodów lub stanu rodzinnego wnioskodawcy.

ROZPORZĄDZENIE
RADY MINISTRÓW
z dnia 19 sierpnia 2015 r.
w sprawie określenia wzoru i sposobu udostępniania urzędowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy w postępowaniu przed sądami administracyjnymi oraz sposobu dokumentowania stanu majątkowego, dochodów lub stanu rodzinnego wnioskodawcy

Na podstawie art. 256 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r. poz. 270, z późn. zm.) zarządza się, co następuje
§  1. 
Ustala się następujące wzory urzędowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy w postępowaniu przed sądami administracyjnymi:
1)
wzór formularza wniosku oznaczonego symbolem "PPF", dla wniosku o przyznanie prawa pomocy osobie fizycznej, określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia;
2)
wzór formularza wniosku oznaczonego symbolem "PPPr", dla wniosku o przyznanie prawa pomocy osobie prawnej lub jednostce organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
§  2. 
1. 
Urzędowe formularze udostępnia się nieodpłatnie w budynkach Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz wojewódzkich sądów administracyjnych.
2. 
Wzory urzędowych formularzy udostępnia się ponadto w Biuletynie Informacji Publicznej Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz wojewódzkich sądów administracyjnych.
3. 
Jeżeli wniosek o przyznanie prawa pomocy nie został złożony przez stronę na urzędowym formularzu, przesyła się stronie formularz w celu jego wypełnienia.
§  3. 
1. 
Wzory urzędowych formularzy prezesi wojewódzkich sądów administracyjnych przekazują organom wykonawczym gmin mających siedziby w obszarze właściwości podległych im sądów.
2. 
Organy wykonawcze gmin mogą udostępniać nieodpłatnie urzędowe formularze sporządzone zgodnie z przekazanymi wzorami oraz udostępniać wzory urzędowych formularzy w Biuletynie Informacji Publicznej.
§  4. 
Dokumentami źródłowymi, do złożenia których wnioskodawca może zostać wezwany, w przypadku gdy oświadczenie zawarte we wniosku o przyznanie prawa pomocy okaże się niewystarczające do oceny rzeczywistego stanu majątkowego i możliwości płatniczych oraz stanu rodzinnego, są w szczególności:
1)
odpisy zeznań podatkowych za ostatnie dwa lata kalendarzowe;
2)
wyciągi z posiadanych rachunków bankowych z okresu ostatnich sześciu miesięcy;
3)
odpisy lub wypisy z rejestrów urzędowych;
4)
odpisy dwóch ostatnich bilansów;
5)
zaświadczenia o wysokości osiągniętego dochodu, uzyskanych wynagrodzeń, honorariów i innych należności oraz otrzymywanych świadczeń z okresu ostatnich dwóch lat;
6)
zaświadczenie o sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej wnioskodawcy wydawane przez upoważnionego pracownika jednostki organizacyjnej gminy realizującej zadania pomocy społecznej.
§  5. 
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. 1

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1  2  

WZÓR

PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM

PPF WNIOSEK O PRZYZNANIE

PRAWA POMOCY

Data wpływu

(wypełnia sąd)

1. Sąd, do którego jest składany wniosek

(nazwa i siedziba sądu oraz sygnatura akt sprawy, jeżeli została nadana)

2. Wnioskodawca i jego adres

W rubryce 2.1 należy podać: imię i nazwisko oraz adres zamieszkania ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu.

W rubryce 2.2 należy podać adres do korespondencji.

2.1. 2.2.
3. Informacja o przedmiocie zaskarżenia

W rubryce 3.1 należy wskazać zaskarżony akt, czynność bądź bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy w sprawie wydania aktu lub dokonania czynności.

W rubryce 3.2 należy wskazać datę wydania zaskarżonego aktu (o ile dotyczy).

W rubryce 3.3 należy wskazać numer wydanego aktu bądź sprawy, której akt, czynność lub bezczynność dotyczy.

3.1. 3.2. 3.3.
3.4. Nazwa organu, którego akt, czynność, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy dotyczą
3.5. Czego dotyczy sprawa
3.6. Wartość przedmiotu zaskarżenia
4. Wnoszę o

(wniosek może objąć po jednym żądaniu z rubryki 4.1 oraz 4.2)

4.1. - zwolnienie od kosztów sądowych*

- częściowe zwolnienie od kosztów sądowych, w zakresie*:

4.2. - ustanowienie radcy prawnego*

- ustanowienie adwokata*

- ustanowienie doradcy podatkowego*

- ustanowienie rzecznika patentowego*

5. Uzasadnienie

(należy wskazać fakty, z których wynika, że wniosek jest zasadny)

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU I DOCHODACH OŚWIADCZAM, CO NASTĘPUJE:
6. Stan rodzinny

(należy wpisać osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą)

nazwisko i imię data urodzenia stopień pokrewieństwa
7. Majątek

Należy podać stan majątkowy wnioskodawcy na dzień złożenia wniosku. W przypadku rubryk 7.1 oraz 7.3 należy wskazać tytuł prawny (np. własność), jeżeli przedmioty wchodzące w skład majątku są przedmiotem współwłasności lub współużytkowania wieczystego, należy w stosunku do każdego z nich podać udział lub zaznaczyć, że wchodzą w skład majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

7.1. Nieruchomości:

dom, jego wielkość (w m2) oraz szacunkowa wartość

mieszkanie, jego wielkość (w m2) oraz szacunkowa wartość
nieruchomość rolna (należy podać powierzchnię w hektarach, szacunkową wartość i sposób rolniczego wykorzystania; jeżeli nieruchomość stanowi gospodarstwo rolne, należy wskazać osobno powierzchnię gruntów rolnych i leśnych, liczbę budynków, liczbę i rodzaj urządzeń służących do produkcji, liczbę i rodzaj inwentarza żywego)
inne nieruchomości (należy podać rodzaj, powierzchnię w m2 lub hektarach oraz szacunkową wartość)
7.2. Posiadane zasoby (na dzień złożenia wniosku):
7.2.1. Oszczędności zgromadzone na rachunkach bankowych oraz w gotówce

(wartość w złotych polskich lub innej walucie)

7.2.2. Papiery wartościowe i inne prawa majątkowe, np. udziały, polisy inwestycyjne, jednostki uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych (rodzaj i wartość nominalna lub szacunkowa)
7.2.3. Wierzytelności (rodzaj, wartość w złotych polskich lub innej walucie)
7.3. Przedmioty wartościowe, np. pojazdy mechaniczne, maszyny, biżuteria (należy wpisać przedmioty o wartości powyżej 5000 zł)
8. Stan majątkowy osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
9. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym
10. Dochody

(należy wpisać dochody wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym)

nazwisko i imię z jakiego tytułu dochód miesięczny netto
Łączny dochód:
11. Zobowiązania i stałe wydatki

(np. kredyty, pożyczki, raty leasingowe, alimenty, czynsze najmu, dzierżawy, koszty ponoszone na mieszkanie, opłaty za media, koszty leczenia, rehabilitacji, ubezpieczenia majątku)

12. Oświadczam, że nie zatrudniam i nie pozostaję w innym stosunku prawnym z adwokatem, radcą prawnym, doradcą podatkowym ani z rzecznikiem patentowym.
13. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).
14. Miejscowość, data 15. Podpis wnioskodawcy
POUCZENIE
1. Wniosek należy złożyć na urzędowym formularzu, przy czym:

- osoby fizyczne wypełniają formularz oznaczony "PPF",

- osoby prawne i inne jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej wypełniają formularz "PPPr".

2. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.

3. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem "*", niepotrzebną treść należy skreślić.

4. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeżeli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je przekreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.

5. Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w formularzu, dane te należy umieścić na dodatkowej karcie formatu A4 ze wskazaniem, której rubryki dotyczy uzupełnienie. Pod dodaną treścią należy umieścić podpis wnioskodawcy.

6. Formularze są dostępne w Naczelnym Sądzie Administracyjnym w Warszawie, w wojewódzkich sądach administracyjnych oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz wojewódzkich sądów administracyjnych. Formularze mogą być także udostępniane przez urzędy gmin.

7. Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu administracyjnego albo nadać w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego (operatora pocztowego obowiązanego do świadczenia usług powszechnych) albo w placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, albo wniosek należy złożyć w polskim urzędzie konsularnym.

8. Niezachowanie warunków formalnych wniosku, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu (w tym złożenie wniosku w formie innej niż na urzędowym formularzu), powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie siedmiu dni. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek pozostawia się bez rozpoznania.

ZAŁĄCZNIK Nr  2  3  

WZÓR

PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM

PPPr WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA POMOCY Data wpływu

(wypełnia sąd)

1. Sąd, do którego jest składany wniosek

(nazwa i siedziba sądu oraz sygnatura akt sprawy, jeżeli została nadana)

2. Wnioskodawca i jego adres

W rubryce 2.1 należy podać pełną nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową.

W rubryce 2.2 należy podać adres siedziby osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową, ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu.

W rubryce 2.6 należy wpisać adres do korespondencji osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową

2.1. 2.2.
2.3. NIP 2.6.
2.4. REGON
2.5. KRS
2.7. Rodzaj prowadzonej działalności
3. Informacja o przedmiocie zaskarżenia

W rubryce 3.1 należy wskazać zaskarżony akt, czynność bądź bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy w sprawie wydania aktu lub dokonania czynności.

W rubryce 3.2 należy wskazać datę wydania zaskarżonego aktu (o ile dotyczy).

W rubryce 3.3 należy wskazać numer wydanego aktu bądź sprawy, której akt, czynność lub bezczynność dotyczy.

3.1. 3.2. 3.3.
3.4. Nazwa organu, którego akt, czynność, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy dotyczą
3.5. Czego dotyczy sprawa
3.6. Wartość przedmiotu zaskarżenia
4. Wnoszę o

(wniosek może objąć po jednym żądaniu z rubryki 4.1 oraz 4.2)

4.1. - zwolnienie od kosztów sądowych*

- częściowe zwolnienie od kosztów sądowych, w zakresie*:

4.2. - ustanowienie radcy prawnego*

- ustanowienie adwokata*

- ustanowienie doradcy podatkowego*

- ustanowienie rzecznika patentowego*

5. Uzasadnienie

(należy wskazać fakty, z których wynika, że wniosek jest zasadny)

OŚWIADCZENIE O MAJĄTKU I DOCHODACH
6. Wysokość kapitału zakładowego, majątku lub środków finansowych (należy wpisać wartość w złotych polskich)
7. Wartość środków trwałych wnioskodawcy (według bilansu na ostatni rok)
8. Wysokość zysku lub strat za

ostatni rok obrotowy według bilansu

9. Stan rachunków bankowych na koniec miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku
9.1. Nazwa banku 9.2. Numer rachunku 9.3. Stan konta
10. Inne dane dotyczące majątku (w tym stan środków w kasie podmiotu), dochodów oraz zobowiązania i wydatki podmiotu
11. Oświadczam, że wnioskodawca nie zatrudnia i nie pozostaje w innym stosunku prawnym z adwokatem, radcą prawnym, doradcą podatkowym ani z rzecznikiem patentowym.
12. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).
13. Dane osoby (osób) wnoszącej (wnoszących) - uprawnionej (uprawnionych) do reprezentowania osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową (imię i nazwisko oraz adres zamieszkania ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu) wraz z informacją o pełnionej funkcji
14. Miejscowość, data 15. Podpis(y) osoby (osób) wnoszącej (wnoszących) - uprawnionej (uprawnionych) do reprezentowania osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową
POUCZENIE
1. Wniosek należy złożyć na urzędowym formularzu, przy czym:

- osoby fizyczne wypełniają formularz oznaczony "PPF",

- osoby prawne i inne jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej wypełniają formularz "PPPr".

2. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.

3. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem "*", niepotrzebną treść należy skreślić.

4. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeżeli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je przekreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.

5. Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w formularzu, dane te należy umieścić na dodatkowej karcie formatu A4 ze wskazaniem, której rubryki dotyczy uzupełnienie. Pod dodaną treścią należy umieścić podpis (podpisy) osoby (osób) składającej (składających) wniosek.

6. Formularze są dostępne w Naczelnym Sądzie Administracyjnym w Warszawie, w wojewódzkich sądach administracyjnych oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz wojewódzkich sądów administracyjnych. Formularze mogą być także udostępniane przez urzędy gmin.

7. Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu administracyjnego albo nadać w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego (operatora pocztowego obowiązanego do świadczenia usług powszechnych) albo w placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, albo wniosek należy złożyć w polskim urzędzie konsularnym.

8. Niezachowanie warunków formalnych wniosku, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu (w tym złożenie wniosku w formie innej niż na urzędowym formularzu), powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie siedmiu dni. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek pozostawia się bez rozpoznania.

1 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 16 grudnia 2003 r. w sprawie określenia wzoru i sposobu udostępnienia urzędowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy w postępowaniu przed sądami administracyjnymi oraz sposobu dokumentowania stanu majątkowego, dochodów lub stanu rodzinnego wnioskodawcy (Dz. U. Nr 227, poz. 2245), które utraciło moc z dniem 15 sierpnia 2015 r. na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2015 r. o zmianie ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. poz. 658).
2 Załącznik nr 1 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 25 stycznia 2016 r. (Dz.U.2016.142) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 11 lutego 2016 r.
3 Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 25 stycznia 2016 r. (Dz.U.2016.142) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 11 lutego 2016 r.

Zmiany w prawie

Małżonkowie zapłacą za 2023 rok niższy ryczałt od najmu

Najem prywatny za 2023 rok rozlicza się według nowych zasad. Jedyną formą opodatkowania jest ryczałt od przychodów ewidencjonowanych, według stawek 8,5 i 12,5 proc. Z kolei małżonkowie wynajmujący wspólną nieruchomość zapłacą stawkę 12,5 proc. dopiero po przekroczeniu progu 200 tys. zł, zamiast 100 tys. zł. Taka zmiana weszła w życie w połowie 2023 r., ale ma zastosowanie do przychodów uzyskanych za cały 2023 r.

Monika Pogroszewska 27.03.2024
Ratownik medyczny wykona USG i zrobi test na COVID

Mimo krytycznych uwag Naczelnej Rady Lekarskiej, Ministerstwo Zdrowia zmieniło rozporządzenie regulujące uprawnienia ratowników medycznych. Już wkrótce, po ukończeniu odpowiedniego kursu będą mogli wykonywać USG, przywrócono im też możliwość wykonywania testów na obecność wirusów, którą mieli w pandemii, a do listy leków, które mogą zaordynować, dodano trzy nowe preparaty. Większość zmian wejdzie w życie pod koniec marca.

Agnieszka Matłacz 12.03.2024
Jak zgłosić zamiar głosowania korespondencyjnego w wyborach samorządowych

Nie wszyscy wyborcy będą mogli udać się osobiście 7 kwietnia, aby oddać głos w obwodowych komisjach wyborczych. Dla nich ustawodawca wprowadził instytucję głosowania korespondencyjnego jako jednej z tzw. alternatywnych procedur głosowania. Przypominamy zasady, terminy i procedurę tego udogodnienia dla wyborców z niepełnosprawnością, seniorów i osób w obowiązkowej kwarantannie.

Artur Pytel 09.03.2024
Tabletka "dzień po" bez recepty - Sejm uchwalił nowelizację

Bez recepty dostępny będzie jeden z hormonalnych środków antykoncepcyjnych (octan uliprystalu) - zakłada uchwalona w czwartek nowelizacja prawa farmaceutycznego. Wiek, od którego tabletka będzie dostępna bez recepty ma być określony w rozporządzeniu. Ministerstwo Zdrowia stoi na stanowisku, że powinno to być 15 lat. Wątpliwości w tej kwestii miała Kancelaria Prezydenta.

Katarzyna Nocuń 22.02.2024
Data 30 kwietnia dla wnioskodawcy dodatku osłonowego może być pułapką

Choć ustawa o dodatku osłonowym wskazuje, że wnioski można składać do 30 kwietnia 2024 r., to dla wielu mieszkańców termin ten może okazać się pułapką. Datą złożenia wniosku jest bowiem data jego wpływu do organu. Rząd uznał jednak, że nie ma potrzeby doprecyzowania tej kwestii. A już podczas rozpoznawania poprzednich wniosków, właśnie z tego powodu wielu mieszkańców zostało pozbawionych świadczeń.

Robert Horbaczewski 21.02.2024
Standardy ochrony dzieci. Placówki medyczne mają pół roku

Lekarz czy pielęgniarka nie będą mogli się tłumaczyć, że nie wiedzieli komu zgłosić podejrzenie przemocy wobec dziecka. Placówki medyczne obowiązkowo muszą opracować standardy postępowania w takich sytuacjach. Przepisy, które je do tego obligują wchodzą właśnie w życie, choć dają jeszcze pół roku na przygotowania. Brak standardów będzie zagrożony grzywną. Kar nie przewidziano natomiast za ich nieprzestrzeganie.

Katarzyna Nocuń 14.02.2024
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2015.1257

Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Określenie wzoru i sposobu udostępniania urzędowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy w postępowaniu przed sądami administracyjnymi oraz sposobu dokumentowania stanu majątkowego, dochodów lub stanu rodzinnego wnioskodawcy.
Data aktu: 19/08/2015
Data ogłoszenia: 28/08/2015
Data wejścia w życie: 29/08/2015