Rodzaj oraz masa odpadów przyjętych do odzysku

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do jego odzysku.

..............................................

(data, imię i nazwisko, podpis i pieczęć)¹⁰⁾

Objaśnienia:

¹⁾ Dotyczy również przedsiębiorców lub organizacji odzysku, w imieniu których odpady do odzysku przekazał

inny posiadacz odpadów.

²⁾ Numer ewidencyjny wydanego dokumentu.

³⁾ Data i numer decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie przetwarzania odpadów oraz

nazwa organu, który wydał decyzję dla prowadzącego odzysk.

⁴⁾ Nazwa lub imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa organizacji odzysku przekazujących odpad.

⁵⁾ Nazwa lub imię i nazwisko prowadzącego odzysk.

⁶⁾ Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy lub organizacji odzysku odpowiednio przekazujących odpad

do odzysku lub prowadzących odzysk.

⁷⁾ Kod odpadu, który odpowiada danemu przedmiotowi lub substancji, podany zgodnie z przepisami wydanymi

na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn.

zm.).

⁸⁾ W kilogramach zgodnie z ustawą z dnia 30 sierpnia 2002 r. o systemie oceny zgodności (Dz. U. z 2004 r.

Nr 204, poz. 2087, z późn. zm.).

⁹⁾ Należy podać zastosowany proces recyklingu lub odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia

14 grudnia 2012 r. o odpadach.

¹⁰⁾ Dotyczy postaci papierowej dokumentu.

WZÓR

Rodzaj oraz masa odpadów przyjętych do odzysku

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do jego odzysku.

..............................................

(data, imię i nazwisko, podpis i pieczęć)¹⁰⁾

Objaśnienia:

¹⁾ Dotyczy również przedsiębiorców lub organizacji odzysku, w imieniu których odpady do odzysku przekazał

inny posiadacz odpadów.

²⁾ Numer ewidencyjny wydanego dokumentu.

³⁾ Data i numer decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie przetwarzania odpadów oraz

nazwa organu, który wydał decyzję dla prowadzącego odzysk.

⁴⁾ Nazwa lub imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa organizacji odzysku przekazujących odpad.

⁵⁾ Nazwa lub imię i nazwisko prowadzącego odzysk.

⁶⁾ Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy lub organizacji odzysku odpowiednio przekazujących odpad

do odzysku lub prowadzący odzysk.

⁷⁾ Kod odpadu, który odpowiada danemu przedmiotowi lub substancji, podany zgodnie z przepisami wydanymi

na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn.

zm.).

⁸⁾ W kilogramach zgodnie z ustawą z dnia 30 sierpnia 2002 r. o systemie oceny zgodności (Dz. U. z 2004 r.

Nr 204, poz. 2087, z późn. zm.).

⁹⁾ Należy podać zastosowany proces recyklingu lub odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia

14 grudnia 2012 r. o odpadach.

¹⁰⁾ Dotyczy postaci papierowej dokumentu.

WZÓR

Rodzaj oraz masa odpadów przyjętych do odzysku

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do jego odzysku.

..............................................

(data, imię i nazwisko, podpis i pieczęć)¹¹⁾

Objaśnienia:

^{1)Wojewódzki inspektor ochrony środowiska właściwy według siedziby lub miejsca prowadzenia działalności}

^{w zakresie odzysku przez prowadzącego odzysk, a w przypadku braku siedziby lub miejsca zamieszkania}

^{na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej – Mazowiecki Wojewódzki Inspektor Ochrony Środowiska.}

^{2)Numer ewidencyjny wydanego dokumentu.}

^{3)Data i numer decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie przetwarzania odpadów oraz}

^{nazwa organu, który wydał decyzję dla prowadzącego odzysk.}

^{4)Nazwa lub imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa organizacji odzysku przekazujących odpad.}

^{5)Dotyczy również przedsiębiorców lub organizacji odzysku, w których imieniu odpady do odzysku przekazał}

^{inny posiadacz odpadów.}

^{6)Nazwa lub imię i nazwisko prowadzącego odzysk.}

^{7)Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy lub organizacji odzysku odpowiednio przekazujących odpad}

^{do odzysku lub prowadzących odzysk.}

^{8)Kod odpadu, który odpowiada danemu przedmiotowi lub substancji, podany zgodnie z przepisami wydanymi}

^{na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn.}

^zm.).

^{9)W kilogramach zgodnie z ustawą z dnia 30 sierpnia 2002 r. o systemie oceny zgodności (Dz. U. z 2004 r.}

^{Nr 204, poz. 2087, z późn. zm.).}

^{10)Należy podać zastosowany proces recyklingu lub odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia}

^{14 grudnia 2012 r. o odpadach.}

^{11)Dotyczy postaci papierowej dokumentu.}

Rodzaj oraz masa odpadów przyjętych do recyklingu

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do jego recyklingu.

..............................................

(data, imię i nazwisko, podpis i pieczęć)¹⁰⁾

Objaśnienia:

^{1)Dotyczy również przedsiębiorców lub organizacji odzysku, w imieniu których odpady do recyklingu}

^{przekazał inny posiadacz odpadów.}

^{2)Numer ewidencyjny wydanego dokumentu.}

^{3)Data i numer decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie przetwarzania odpadów oraz}

^{nazwa organu, który wydał decyzję dla prowadzącego recykling.}

^{4)Nazwa lub imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa organizacji odzysku przekazujących odpad.}

^{5)Nazwa lub imię i nazwisko prowadzącego recykling.}

^{6)Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy lub organizacji odzysku odpowiednio przekazujących odpad}

^{do odzysku lub prowadzących recyklingu.}

^{7)Kod odpadu, który odpowiada danemu przedmiotowi lub substancji, podany zgodnie z przepisami wydanymi}

^{na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn.}

^zm.).

^{8)W kilogramach zgodnie z ustawą z dnia 30 sierpnia 2002 r. o systemie oceny zgodności (Dz. U. z 2004 r.}

^{Nr 204, poz. 2087, z późn. zm.).}

^{9)Należy podać zastosowany proces recyklingu lub odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia}

^{14 grudnia 2012 r. o odpadach.}

^{10)Dotyczy postaci papierowej dokumentu.}

WZÓR

Rodzaj oraz masa odpadów przyjętych do recyklingu

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do jego recyklingu.

..............................................

(data, imię i nazwisko, podpis i pieczęć)¹⁰⁾

Objaśnienia:

¹⁾ Numer ewidencyjny wydanego dokumentu.

²⁾ Data i numer decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie przetwarzania odpadów oraz

nazwa organu, który wydał decyzję dla prowadzącego recykling.

³⁾ Nazwa lub imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa organizacji odzysku przekazujących odpad.

⁴⁾ Dotyczy również przedsiębiorców lub organizacji odzysku, w imieniu których odpady do recyklingu

przekazał inny posiadacz odpadów.

⁵⁾ Nazwa lub imię i nazwisko prowadzącego recykling.

⁶⁾ Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy lub organizacji odzysku odpowiednio przekazujących odpad

do odzysku lub prowadzących recykling.

⁷⁾ Kod odpadu, który odpowiada danemu przedmiotowi lub substancji, podany zgodnie z przepisami wydanymi

na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn.

zm.).

⁸⁾ W kilogramach zgodnie z ustawą z dnia 30 sierpnia 2002 r. o systemie oceny zgodności (Dz. U. z 2004 r.

Nr 204, poz. 2087, z późn. zm.).

⁹⁾ Należy podać zastosowany proces recyklingu lub odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia

14 grudnia 2012 r. o odpadach.

¹⁰⁾ Dotyczy postaci papierowej dokumentu.

WZÓR

Rodzaj oraz masa odpadów przyjętych do recyklingu

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do jego recyklingu.

..............................................

(data, imię i nazwisko, podpis i pieczęć)¹¹⁾

Objaśnienia:

¹⁾ Wojewódzki inspektor ochrony środowiska właściwy według siedziby lub miejsca prowadzenia działalności

w zakresie odzysku przez prowadzącego recykling, a w przypadku braku siedziby lub miejsca zamieszkania

na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej – Mazowiecki Wojewódzki Inspektor Ochrony Środowiska.

²⁾ Numer ewidencyjny wydanego dokumentu.

³⁾ Data i numer decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie przetwarzania odpadów oraz

nazwa organu, który wydał decyzję dla prowadzącego recykling.

⁴⁾ Nazwa lub imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa organizacji odzysku przekazujących odpad.

⁵⁾ Dotyczy również przedsiębiorców lub organizacji odzysku, w których imieniu odpady do recyklingu

przekazał inny posiadacz odpadów.

⁶⁾ Nazwa lub imię i nazwisko prowadzącego recykling.

⁷⁾ Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy lub organizacji odzysku odpowiednio przekazujących odpad

do odzysku lub prowadzących recykling.

⁸⁾ Kod odpadu, który odpowiada danemu przedmiotowi lub substancji, podany zgodnie z przepisami wydanymi

na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn.

zm.).

⁹⁾ W kilogramach zgodnie z ustawą z dnia 30 sierpnia 2002 r. o systemie oceny zgodności (Dz. U. z 2004 r.

Nr 204, poz. 2087, z późn. zm.).

¹⁰⁾ Należy podać zastosowany proces recyklingu lub odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia

14 grudnia 2012 r. o odpadach.

¹¹⁾ Dotyczy postaci papierowej dokumentu.