ZAŚWIADCZENIE

ZAWIADOMIENIE O NARUSZENIU ŚRODKÓW NADZORU ORAZ O INNYCH UZYSKANYCH

INFORMACJACH MOGĄCYCH SPOWODOWAĆ PODJĘCIE DALSZEJ DECYZJI

a) Dane osoby podlegającej nadzorowi:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe (jeżeli dotyczy):

Pseudonim (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny):

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adres:

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

b) Informacje o decyzji w sprawie środków nadzoru:

Decyzja została wydana w dniu:

Sygnatura akt (jeżeli jest znana):

Organ, który wydał decyzję:

Oficjalna nazwa:

Adres:

Zaświadczenie wydano w dniu:

Organ, który wydał zaświadczenie:

Sygnatura akt (jeżeli jest znana):

c) Informacje o organie właściwym do monitorowania środka lub środków nadzoru:

Oficjalna nazwa organu:

Imię i nazwisko osoby kontaktowej:

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Adres poczty elektronicznej:

Języki, w których można się komunikować:

d) Naruszenie środków nadzoru oraz inne uzyskane informacje mogące spowodować podjęcie dalszej decyzji:

Osoba wskazana w lit. a naruszyła następujący środek lub następujące środki nadzoru:

obowiązek informowania właściwego organu w państwie wykonania orzeczenia o każdej zmianie miejsca pobytu, w szczególności z uwagi na konieczność doręczania wezwań do stawienia się na przesłuchaniu lub na rozprawie w toku postępowania karnego

zakaz wstępu do określonych miejscowości, miejsc lub na określone obszary w państwie wydania orzeczenia lub w państwie wykonania orzeczenia

obowiązek przebywania w określonym miejscu, a w stosowanych przypadkach - w określonym czasie

obowiązek polegający na ograniczeniu możliwości opuszczania terytorium państwa wykonania orzeczenia

obowiązek stawiennictwa w określonym czasie przed określonym organem

obowiązek unikania kontaktu z określonymi osobami w związku z zarzutem popełnienia przestępstwa lub prze-stępstw

inne środki (proszę określić):

Opis naruszenia lub naruszeń (miejsce, data i okoliczności naruszenia):

Inne informacje mogące spowodować podjęcie dalszej decyzji:

Opis tych informacji:

e) Dane osoby kontaktowej w przypadku, gdyby były konieczne dodatkowe informacje dotyczące naruszenia:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Adres poczty elektronicznej:

Języki, w których można się komunikować:

Podpis w imieniu organu wydającego formularz lub podpis przedstawiciela tego organu, potwierdzający zgodność treści formularza z prawdą:

Imię i nazwisko:

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Data:

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):