o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie, używanie materiałów

wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub wytwarzanie materiałów

wybuchowych metodą in situ

I. Oznaczenie przedmiotu wniosku¹⁾

Nabywanie

Przechowywanie

Używanie

Wytwarzanie metodą in situ

II. Oznaczenie wnioskodawcy

1. Forma prawna wnioskodawcy¹⁾

Przedsiębiorca – będący osobą fizyczną

Jednostka naukowa

Przedsiębiorca inny niż osoba fizyczna, podać jaki:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

2. Nazwa wnioskodawcy

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

3. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (o ile

przedsiębiorca taki numer posiada) ....................................................................................................

....................................................................................................................................................................

4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ..............................................................................................

III. Siedziba lub miejsce zamieszkania wnioskodawcy

1. Województwo ....................................................................................................................................

2. Miejscowość .......................................................................................................................................

3. Kod pocztowy ....................................................................................................................................

4. Ulica i numer domu lub numer lokalu ...............................................................................................

IV. Dane osobowe przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną, w przypadku jednostki

naukowej lub przedsiębiorcy innego niż osoba fizyczna - dane osobowe członków organu zarządzającego, prokurentów i pełnomocników²⁾

1. Imiona ................................................................................................................................................

2. Nazwisko ............................................................................................................................................

3. Data urodzenia (rok – miesiąc – dzień) ..............................................................................................

4. Miejsce urodzenia ..............................................................................................................................

5. Obywatelstwo .....................................................................................................................................

6. Numer PESEL (w przypadku osoby posiadającej obywatelstwo polskie)

....................................................................................................................................................................

7. Seria i numer paszportu (w przypadku osoby posiadającej obywatelstwo innego państwa)

....................................................................................................................................................................

8. Adres miejsca zamieszkania (w przypadku osoby posiadającej obywatelstwo innego państwa)

....................................................................................................................................................................

V. Cel nabycia materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego i zakres

prac, do jakich będą one używane³⁾

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

VI. Warunki i miejsce przechowywania materiałów wybuchowych przeznaczonych do

użytku cywilnego¹⁾

Istniejące obiekty do przechowywania materiałów⁴⁾

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Brak obiektów do przechowywania materiałów⁵⁾

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

VII. Określenie rodzaju i ilości materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku

cywilnego, jakie mogą być nabywane lub przechowywane w okresie roku

VIII. Określenie rodzaju i ilości wytwarzanych materiałów wybuchowych metodą in situ

Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu, numer faksu, e-mail

....................................................................................................................................................................

................................. .................................................................................

(data) (pieczęć i czytelny podpis wnioskodawcy

lub osoby upoważnionej⁸⁾)

Dokumenty, które należy dołączyć do wniosku:

1) dokument określający formę prawną wnioskodawcy, w szczególności statut lub umowę;

2) oświadczenie wskazujące osoby, o których mowa w części IV wniosku, a także oświadczenia tych osób

o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych;

3) w przypadku przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną - zaświadczenie albo oświadczenie o niekaralności

stwierdzające, że nie był on skazany prawomocnym orzeczeniem za umyślne przestępstwo lub umyślne

przestępstwo skarbowe oraz nie toczy się przeciwko niemu postępowanie w sprawie o takie przestępstwo

lub wykroczenie;

4) odpis albo oświadczenie o braku wpisu w rejestrze dłużników niewypłacalnych Krajowego Rejestru

Sądowego;

5) w przypadku przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną - orzeczenie lekarskie i psychologiczne stwierdzające,

że nie wykazuje on zaburzeń psychicznych, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie

zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2016 r. poz. 546, z późn. zm.), oraz istotnych zaburzeń funkcjonowania

psychologicznego;

6) opinię, że przedsiębiorca będący osobą fizyczną albo inny niż osoba fizyczna lub jednostka naukowa

udokumentował możliwość spełnienia warunków technicznych i organizacyjnych, tj. dysponuje obiektami

lub urządzeniami dostosowanymi do charakteru prac prowadzonych z użyciem materiałów wybuchowych

przeznaczonych do użytku cywilnego lub terenami przeznaczonymi do wzniesienia tych obiektów lub

urządzeń, poprzez dołączenie opinii dotyczącej rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej albo

naukowej i rodzaju prowadzonych prac z użyciem materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku

cywilnego, z uwzględnieniem towarzyszących temu zagrożeń; opinia powinna dotyczyć: prawidłowości

lokalizacji, konstrukcji i wyposażenia obiektów produkcyjnych albo służących prowadzeniu działalności

naukowej, magazynowych, socjalnych, pomocniczych, środków i urządzeń przeznaczonych do

przemieszczania materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego, biorąc pod uwagę

zagrożenia; przydatności posiadanych przez wnioskodawcę terenów przeznaczonych pod obiekty, o których

mowa powyżej, bezpieczeństwa procesów technologicznych przewidywanych do realizacji oraz

występujących w tych procesach surowców, produktów i gotowych wyrobów, bezpieczeństwa urządzeń

technologicznych;

7) zaświadczenie komendanta powiatowego Państwowej Straży Pożarnej, państwowego powiatowego

inspektora sanitarnego oraz wojewódzkiego inspektora ochrony środowiska stwierdzające, że obiekty

budowlane i urządzenia techniczne, o których mowa w pkt 6, spełniają wymagania określone odpowiednio

w przepisach o ochronie przeciwpożarowej, ochronie środowiska i sanitarnych; zaświadczenie nie jest

wymagane, jeżeli wniosek dotyczy przechowywania materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku

cywilnego w podziemnych składach przedsiębiorcy wykonującego działalność gospodarczą, o której mowa

w art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 21 czerwca 2002 r. o materiałach wybuchowych przeznaczonych do użytku

cywilnego (Dz. U. z 2015 r. poz. 1100, z późn. zm.);

8) wnioskodawca może dołączyć do wniosku o udzielenie pozwolenia także inne dokumenty mogące mieć

istotne znaczenie dla rozpatrzenia wniosku.

Oświadczenia, o których mowa w punktach 3 i 4, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie

fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści:

"Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia".

Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

O b j a ś n i e n i a:

¹⁾ Właściwe zaznaczyć.

²⁾ W przypadku więcej niż jednej osoby wymagane dane osobowe każdej z nich należy sporządzić na

oddzielnych kserokopiach stron części IV formularza. W przypadku wniosku składanego w formie

dokumentu elektronicznego nie ma wymogu wykonywania kserokopii. Wymagane dane osobowe należy

podać, wobec każdej z osób, poprzez rozszerzenie formatu aplikacji i powtórzenie modułu informacji z części IV

formularza.

³⁾ Podać opisowo cel i zakres przewidywanej działalności związanej z używaniem materiałów wybuchowych do

użytku cywilnego nabywanych na podstawie pozwolenia.

⁴⁾ Podać, gdzie i w jakich warunkach będą przechowywane, nabywane na podstawie pozwolenia materiały

wybuchowe do użytku cywilnego, oraz wskazać przepisy określające wymagania dla pomieszczeń

magazynowych zastosowane przez wnioskodawcę.

⁵⁾ W przypadku ubiegania się o pozwolenie na nabywanie materiałów wybuchowych do użytku cywilnego bez

prawa do ich magazynowania wnioskodawca dołącza oświadczenie o nieposiadaniu obiektów do ich

przechowywania.

⁶⁾ Wymienić prawidłowe nazwy przewozowe i numery rozpoznawcze UN oraz kody klasyfikacyjne określone

w załączniku A do umowy ADR.

⁷⁾ W przypadku większej ilości materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego należy dodać

kolejne wiersze.

⁸⁾ Wymóg dotyczy wniosków składanych w postaci papierowej. Wniosek składany w formie dokumentu

elektronicznego należy opatrzyć kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem elektronicznym

potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP.