Nr certyfikatu: .......................

EKMT Certyfikat badania technicznego dla pojazdów silnikowych i przyczep¹

[Nazwa i adres organu lub jednostki wyznaczonej]

Organ lub jednostka wyznaczona i bezpośrednio nadzorowana przez władze kraju rejestracji pojazdu, dla celów umowy EKG ONZ z 1997 r. lub skonsolidowanej Rezolucji EKG ONZ R.E.1 (TRANS/SC.1/294/Rev.5) zmienionej w 2001 r. (TRANS/WP.1/2001/25), z późn. zm., lub dyrektywy 2009/40/WE, zmienionej dyrektywą Komisji 2010/48/UE, z późn. zm.

niniejszym zaświadcza, że wyżej wymieniony pojazd jest zgodny z wymaganiami powyższych dokumentów oraz że przynajmniej następujące elementy zostały obowiązkowo sprawdzone:

□ układ hamulcowy (w tym urządzenie przeciwblokujące (ABS), kompatybilny z przyczepą i odwrotnie)

□ kierownica³ i układ kierowniczy

□ widoczność

□ światła, reflektory i wyposażenie elektryczne

□ osie, koła, opony i zawieszenie (w tym odpowiednia głębokość rzeźby bieżnika)

□ nadwozie z wyposażeniem (w tym tylne i boczne urządzenia zabezpieczające)

□ inne wyposażenie, w tym:

□ trójkąt ostrzegawczy³

□ tachograf (obecność i całość plomb)³

□ urządzenie ograniczające prędkość jazdy³

□ współczynnik pochłaniania światła.^{3, 4}

Miejscowość data podpis i pieczęć⁵

Uwaga: Następna kontrola dopuszczająca do ruchu przed:⁶ ....................................................

1 Dotyczy także naczepy.

2 Typ przyczepy, jeżeli dotyczy przyczepy.

3 Nie dotyczy przyczepy.

4 Zgodnie z Regulaminem EKG ONZ R24.03, z późn. zm., lub z dyrektywą 72/306/EWG, z późn. zm., lub z dyrektywą 2005/78/WE, z późn. zm.; nie jest wymagany dla EURO VI i silników z zapłonem iskrowym.

5 Certyfikat może być wypełniony, opieczętowany i podpisany odręcznie lub elektronicznie.

6 12 miesięcy po dacie kontroli i najpóźniej przed końcem tego samego miesiąca.

B - wersja w języku angielskim

Certificate No.

ECMT Certificate of Roadworthiness Test for Motor Vehicles and Trailers¹

The

[Name and address of the Company or Authority]

Body or Establishment designated and directly supervised by the State of Registration for the purpose of UNECE Agreement of 1997, or of the UNECE Consolidated Resolution R.E.I (TRANS/SC.1/294/Rev.5) as amended in 2001 (TRANS/WP.1/2001/25) or as subsequently amended, or of Directive 2009/40/EC as amended by Commission Directive 2010/48/EU or as subsequently amended,

hereby confirms that the said vehicle is in compliance with the provisions of the texts above, including at least the following items to be compulsory checked:

□ Braking systems (including antiblocking systems, compatible with the trailer and vice-versa)

□ Steering wheel³ and steering devices

□ Visibility

□ Lamps, reflectors and electrical equipment

□ Axles, wheels, tyres and suspension (including minimum tread depth of tyres)

□ Chassis and chassis attachments (including rear and lateral protective devices)

□ Other equipment, including:

□ Warning triangle³

□ Tachograph (presence of and integrity of seals)³

□ Speed limitation device³

□ Absorption coefficient.^{3, 4}

Place Date Signature and stamp⁵

Note: Next roadworthiness test required before:⁶ ...........................................................

1 Semi-trailers included.

2 Trailer type, if trailer.

3 Not applicable to trailer.

4 According to UNECE regulation R24.03 or as subsequently amended, or to the Directive 72/306 EEC or as subsequently amended, or to Directive 2005/78/EC or as subsequently amended; for EURO VI and positive ignition engines not required.

5 Certificate may be filled in, stamped and signed manually or electronically.

6 12 months after the date of the test, and at the latest before the end of this same month.

C - wersja w języku niemieckim

Nr. des Nachweises:

CEMT-Nachweis der technischen Überwachung für Kraftfahrzeuge und Anhänger¹

Die

[Name und Anschrift des Unternehmens oder der Behörde]

Behörde oder Einrichtung, die vom Zulassungsstaat im Sinne der UN-ECE Abkommen von 1997 oder der UN-ECE Resolution R.E.1 (TRANS/SC.1/294/Rev.5) in den Fassung von 2001 (TRANS/WP.1/2001/25) oder in einer später geänderten Fassung, oder der Richtlinie 2009/40/EG in der Fassung der Richtlinie 2010/48/EU der Kommission oder in einer später geänderten Fassung namhaft gemacht und direkt überwacht wird,

bestätigt hiermit, dass das genannte Fahrzeug den Bestimmungen dieser Texte entspricht einschließlich zumindest der folgenden Punkte:

□ Bremsanlagen (einschließlich Antiblockiervorrichtung, kompatibel mit dem Anhänger und umgekehrt)

□ Lenkrad³ und Lenkanlage

□ Sichtverhältnisse

□ Leuchten, Rückstrahler und elektrische Anlagen

□ Achsen, Räder, Reifen und Aufhängungen (einschließlich minimale Reifenprofiltiefe)

□ Fahrgestell und am Fahrgestell befestigte Teile (einschließlich hinterer Unterfahrschutz und seitliche Schutzvorrichtungen)

□ Sonstige Ausstattung einschließlich:

□ Warndreieck³

□ Kontrollgerät (Vorhandensein und Unversehrtheit der Siegel)³

□ Geschwindigkeitsbegrenzungseinrichtung³

□ Absorptionskoeffizient.^{3, 4}

Ort Datum Unterschrift und Stempel⁵

Hinweis: Nächste technische Überwachung erforderlich vor:⁶

1 Einschließlich Sattelanhänger.

2 Anhängertype, wenn Anhänger.

3 Für Anhänger nicht anwendbar.

4 Gemäß UN-ECE Regelung R24.03 oder in einer später geänderten Fassung oder der Richtlinie 72/306/EWG oder in einer später geänderten Fassung, oder der Richtlinie 2005/78/EG oder in einer später geänderten Fassung; für EURO VI und Fremdzündungsmotoren nicht erforderlich.

5 Die Nachweisblätter können sowohl manuell als auch in elektronischer Form erstellt ausgefüllt sowie mit Stempelaufdruck und Unterschrift versehen werden.

6 12 Monate nach dem Datum des Tests und spatestens vor dem Ende dieses gleichen Monats.