WZÓR

OŚWIADCZENIE

o działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka

Ja, niżej podpisany(a) ................................................................................................................

(imiona i nazwisko)

urodzony(a) ........................................................ w ...................................................................

zatrudniony(a) w ......................................................................................................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

zamieszkały(a) w .......................................................................................................................

nr dowodu osobistego ...............................................................................................................

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu

prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z

2019 r. poz. 2399), zgodnie z art. 8 ust. 1 tej ustawy oświadczam, że mój małżonek

...................................................................................................................................................

(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)

zamieszkały(a) w .......................................................................................................................

prowadzi działalność gospodarczą (nie prowadzi działalności gospodarczej)* (przedmiot

działalności, adres, data rozpoczęcia działalności)

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), że na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia

21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby

pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2019 r. poz. 2399) za podanie nieprawdy grozi kara

pozbawienia wolności.

................................................. .................................................

(miejscowość, data) (podpis)

_______________________________________________________________

* Niewłaściwe skreślić.

WZÓR

OŚWIADCZENIE

o zamiarze podjęcia lub o zmianie charakteru działalności gospodarczej

prowadzonej przez małżonka

Ja, niżej podpisany(a) ................................................................................................................

(imiona i nazwisko)

urodzony(a) ......................................................... w ..................................................................

zatrudniony(a) w ........................................................................................................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

zamieszkały(a) w .......................................................................................................................

nr dowodu osobistego ...............................................................................................................

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu

prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z

2019 r. poz. 2399), zgodnie z art. 8 ust. 1 tej ustawy oświadczam, że mój małżonek

....................................................................................................................................................

(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)

zamieszkały(a) w .......................................................................................................................

1)* podejmie działalność gospodarczą (przedmiot działalności, adres, data rozpoczęcia

działalności) ...............................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

2)* zmienił(a) dotychczasową działalność gospodarczą (przedmiot działalności, adres)

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

na działalność (przedmiot działalności, adres) ..........................................................................

....................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), że na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia

21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby

pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2019 r. poz. 2399) za podanie nieprawdy grozi kara

pozbawienia wolności.

................................................. .................................................

(miejscowość, data) (podpis)

______________________________________________________________

* Niewłaściwe skreślić.

OŚWIADCZENIE

o stanie majątkowym

Ja, niżej podpisany(a) ................................................................................................................

(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)

urodzony(a) ............................................................ w ...............................................................

zatrudniony(a) w ........................................................................................................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

zamieszkały(a) w .......................................................................................................................

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia

działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2019 r. poz. 2399),

zgodnie z art. 10 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej

wspólności ustawowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I

1. Dom o powierzchni: ......................... m² położony ................................................................

adres: ....................................................................................................................................

tytuł prawny: ..........................................................................................................................

2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne):

adres: ....................................................................... powierzchnia całkowita: ................ m²

tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału): .................................................

...............................................................................................................................................

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: ......................................................... powierzchnia: ..................... m²

adres: ....................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: ..................................................................................................................

tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, podać

jaki): ......................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:

...............................................................................................................................................

4. Inne nieruchomości (place, działki): .............................. powierzchnia: .......................... m²

....................................................................................................................................................

(adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł – podać jaki oraz inne dane)

....................................................................................................................................................

5. Zasoby pieniężne:

– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ................................................................

....................................................................................................................................................

– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ..................................................................

....................................................................................................................................................

– papiery wartościowe: .........................................................................................................

........................................................................................ na kwotę: ...........................................

II

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby

prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub związku metropolitalnego, które

podlegało zbyciu w drodze przetargu:

tak* nie*

Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo .............................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

III

1. a* Nie jestem:

– członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego,

lub likwidatorem takiej półki, a także pełnomocnikiem wspólnika, o którym mowa

w art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji i niektórych

uprawnieniach pracowników (Dz. U. z 2019 r. poz. 2181, z późn. zm.),

– syndykiem lub zastępcą syndyka w postępowaniu upadłościowym lub nadzorcą lub

zarządcą w postępowaniu restrukturyzacyjnym,

– członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.

b* Jestem:

– członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego,

lub likwidatorem takiej półki, lub pełnomocnikiem wspólnika, o którym mowa w art. 11

ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji i niektórych uprawnieniach

pracowników,

– syndykiem lub zastępcą syndyka w postępowaniu upadłościowym lub nadzorcą lub

zarządcą w postępowaniu restrukturyzacyjnym,

– członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek, innych podmiotów lub fundacji)

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................

2. a* Nie jestem zatrudniony(a), nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego, które

mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność,

b* W spółkach prawa handlowego wykonuję niżej wymienione zajęcia:

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................

3. a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni.¹⁾

b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni:

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .............................

4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje:

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

(nazwa spółki – adresy, wielkość udziałów, ilość akcji)

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................

Równocześnie oświadczam, że w spółce ..................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

.............................................................................. moje udziały lub akcje przekraczają 10%.

W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10%

kapitału.

IV

1. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami,

nie zarządzam taką działalnością, nie jestem przedstawicielem czy pełnomocnikiem

w prowadzeniu takiej działalności.²⁾

2. Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na:

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................

V

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów

mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

VI

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki

oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej

wysokości):

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

VII

Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym: .............................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), że na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia

21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące

funkcje publiczne za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności.

....................................................... ...............................................

(miejscowość, data) (podpis)

¹⁾ Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

²⁾ Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa

rodzinnego, a także pełnienia funkcji członka zarządu na podstawie umowy o świadczenie usług zarządzania, o której mowa

w art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2016 r. o zasadach kształtowania wynagrodzeń osób kierujących niektórymi spółkami

(Dz. U. z 2019 r. poz. 1885, z późn. zm.).

______________________________________________________________

* Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane.