Akty Prawne
Dziennik Ustaw
Dz.U.2017.1412

Wzór oraz format wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA 1

z dnia 20 lipca 2017 r.

w sprawie wzoru oraz formatu wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej

Na podstawie art. 47e ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

ZAŁĄCZNIK 2

WZÓR

WNIOSEK O WYDANIE ZGODY NA POKRYCIE KOSZTÓW LEKU W RAMACH RATUNKOWEGO DOSTĘPU DO TECHNOLOGII LEKOWEJ

WNIOSEK O WYDANIE ZGODY NA POKRYCIE KOSZTÓW LEKU W RAMACH

RATUNKOWEGO DOSTĘPU DO TECHNOLOGII LEKOWEJ

I. Informacje dotyczące świadczeniodawcy

Oznaczenie świadczeniodawcy

z podaniem nazwy (firmy),

adresu albo siedziby, numeru

NIP lub REGON

Miejsce udzielania świadczeń

opieki zdrowotnej

Imię i nazwisko oraz numer

prawa wykonywania zawodu

lekarza specjalisty w dziedzinie

medycyny odpowiedniej ze

względu na chorobę lub problem

zdrowotny świadczeniobiorcy

II. Dane osobowe świadczeniobiorcy

Imię i nazwisko

Numer PESEL

Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego

tożsamość (wypełnić w przypadku gdy

świadczeniobiorca nie posiada numeru PESEL)

Numer PESEL przedstawiciela ustawowego lub

opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1

pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach

pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U.

z 2017 r. poz. 1318) wraz z adnotacją

o zamieszczeniu numeru PESEL osoby innej niż

świadczeniobiorca, a w przypadku nieposiadania

numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość przedstawiciela

ustawowego lub opiekuna faktycznego

świadczeniobiorcy wraz z adnotacją

o zamieszczeniu danych osoby innej niż

świadczeniobiorca (wypełnić w przypadku

dziecka nieposiadającego numeru PESEL lub

niemożności ustalenia tego numeru)

III. Informacje dotyczące wnioskowanego leku

Nazwa
Nazwa powszechnie stosowana
Postać farmaceutyczna
Moc
Ilość
Sposób dawkowania
Planowany okres terapii lub liczba cykli leczenia
Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu
Wartość netto wnioskowanej terapii albo cykli leczenia, wraz z jej uzasadnieniem

IV. Informacje dotyczące choroby lub problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy

Rodzaj wniosku

pierwszy / kontynuacja leczenia (niepotrzebne skreślić)

Wskazanie choroby lub

problemu zdrowotnego

Kod ICD-10

Określenie okresu

wnioskowanej terapii albo

liczby cykli leczenia,

w wymiarze nie dłuższym

niż trzymiesięczna terapia

albo trzy cykle leczenia

Opis stanu klinicznego świadczeniobiorcy

Opis przebiegu dotychczasowego leczenia, wraz z podaniem stosowanych leków, ich mocy,

sposobu dawkowania, określeniem czasu ich stosowania, oraz jego efektów wskazujących

jednoznacznie, że zostały wyczerpane wszystkie możliwe do zastosowania w danym

wskazaniu dostępne technologie medyczne finansowane ze środków publicznych lub brak jest

możliwości ich zastosowania

Potwierdzenie skuteczności leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej

(wypełnić w przypadku kontynuacji leczenia)

Podpis osoby uprawnionej

do reprezentowania

świadczeniodawcy

Podpis lekarza specjalisty

w dziedzinie medycyny

odpowiedniej ze względu

na chorobę lub problem

zdrowotny świadczeniobiorcy

Data sporządzenia wniosku

1 Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1908).

2 Załącznik zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 11 października 2019 r. (Dz.U.2019.2083) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 13 listopada 2019 r.

Zmiany w prawie

Rząd chce zmieniać obowiązujące regulacje dotyczące czynników rakotwórczych i mutagenów

Rząd przyjął we wtorek projekt zmian w Kodeksie pracy, którego celem jest nowelizacja art. 222, by dostosować polskie prawo do przepisów unijnych. Chodzi o dodanie czynników reprotoksycznych do obecnie obwiązujących regulacji dotyczących czynników rakotwórczych i mutagenów. Nowela upoważnienia ustawowego pozwoli na zmianę wydanego na jej podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy.

Grażyna J. Leśniak 16.04.2024

Bez kary za brak lekarza w karetce do końca tego roku

W ponad połowie specjalistycznych Zespołów Ratownictwa Medycznego brakuje lekarzy. Ministerstwo Zdrowia wydłuża więc po raz kolejny czas, kiedy Narodowy Fundusz Zdrowia nie będzie pobierał kar umownych w przypadku niezapewnienia lekarza w zespołach ratownictwa. Pierwotnie termin wyznaczony był na koniec czerwca tego roku.

Beata Dązbłaż 10.04.2024

Będzie zmiana ustawy o rzemiośle zgodna z oczekiwaniami środowiska

Rozszerzenie katalogu prawnie dopuszczalnej formy prowadzenia działalności gospodarczej w zakresie rzemiosła, zmiana definicji rzemiosła, dopuszczenie wykorzystywania przez przedsiębiorców, niezależnie od formy prowadzenia przez nich działalności, wszystkich kwalifikacji zawodowych w rzemiośle, wymienionych w ustawie - to tylko niektóre zmiany w ustawie o rzemiośle, jakie zamierza wprowadzić Ministerstwo Rozwoju i Technologii.

Grażyna J. Leśniak 08.04.2024

Tabletki "dzień po" bez recepty nie będzie. Jest weto prezydenta

Dostępność bez recepty jednego z hormonalnych środków antykoncepcyjnych (octan uliprystalu) - takie rozwiązanie zakładała zawetowana w piątek przez prezydenta Andrzeja Dudę nowelizacja prawa farmaceutycznego. Wiek, od którego tzw. tabletka "dzień po" byłaby dostępna bez recepty miał być określony w rozporządzeniu. Ministerstwo Zdrowia stało na stanowisku, że powinno to być 15 lat. Wątpliwości w tej kwestii miała Kancelaria Prezydenta.

Katarzyna Nocuń 29.03.2024

Małżonkowie zapłacą za 2023 rok niższy ryczałt od najmu

Najem prywatny za 2023 rok rozlicza się według nowych zasad. Jedyną formą opodatkowania jest ryczałt od przychodów ewidencjonowanych, według stawek 8,5 i 12,5 proc. Z kolei małżonkowie wynajmujący wspólną nieruchomość zapłacą stawkę 12,5 proc. dopiero po przekroczeniu progu 200 tys. zł, zamiast 100 tys. zł. Taka zmiana weszła w życie w połowie 2023 r., ale ma zastosowanie do przychodów uzyskanych za cały 2023 r.

Monika Pogroszewska 27.03.2024

Ratownik medyczny wykona USG i zrobi test na COVID

Mimo krytycznych uwag Naczelnej Rady Lekarskiej, Ministerstwo Zdrowia zmieniło rozporządzenie regulujące uprawnienia ratowników medycznych. Już wkrótce, po ukończeniu odpowiedniego kursu będą mogli wykonywać USG, przywrócono im też możliwość wykonywania testów na obecność wirusów, którą mieli w pandemii, a do listy leków, które mogą zaordynować, dodano trzy nowe preparaty. Większość zmian wejdzie w życie pod koniec marca.

Agnieszka Matłacz 12.03.2024

Identyfikator:	Dz.U.2017.1412
Rodzaj:	Rozporządzenie
Tytuł:	Wzór oraz format wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej.
Data aktu:	20/07/2017
Data ogłoszenia:	21/07/2017
Data wejścia w życie:	23/07/2017

Wzór oraz format wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1 z dnia 20 lipca 2017 r. w sprawie wzoru oraz formatu wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej

ZAŁĄCZNIK 2

Zmiany w prawie

Dz.U.2017.1412

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA 1

z dnia 20 lipca 2017 r.

w sprawie wzoru oraz formatu wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej