(oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie) (miejscowość, data)

ORZECZENIE LEKARSKIE nr ............/(rok) ............

W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 1/ pkt 2/ pkt 3/ pkt 4/

pkt 5^*) ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2016 r. poz. 627, z późn.

zm.)

u Pana/Pani ...................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu

stwierdzającego tożsamość ..........................................................................................................................

zamieszkałego(-łej) ......................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)

Stwierdzam

1. Brak/istnienie^*) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, do których jest

wymagane:

1) prawo jazdy kategorii^**):

a) [ ] AM, A1, A2, A, B1, B, B+E, T,

b) [ ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E;

2) [ ] pozwolenie na kierowanie tramwajem^**).

2. Ograniczenie w zakresie:

1) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub przy-

stosowania^***);

2) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem^***).

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

Termin następnego badania ...............................................................................

..................................................................

(podpis i pieczątka uprawnionego lekarza)

POUCZENIE:

1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, którzy nie zgadzają się z treścią

orzeczenia lekarskiego, mogą - w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego - za

pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie

ponownego badania lekarskiego odpowiednio^****):

1) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza - do wojewódzkiego ośrodka

medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej;

2) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w

wojewódzkim ośrodku medycyny pracy - do:

a) Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie,

b) Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi,

c) Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu,

d) Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,

e) Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni albo

f) Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie.

2. Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne.

Objaśnienia:

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Zaznaczyć właściwe poprzez umieszczenie znaku X w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii

prawa jazdy. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy skreślić. Nie skreśla się żadnej kategorii w ramach

grupy kategorii prawa jazdy, przy której został umieszczony znak X.

^***) Wpisać właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy

z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić znakiem "/".

^****) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.

(oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie) (miejscowość, data)

ORZECZENIE LEKARSKIE nr .........../(rok) .............

W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia

5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2016 r. poz. 627, z późn. zm.)

u Pana/Pani ...................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu

stwierdzającego tożsamość ..........................................................................................................................

zamieszkałego(-łej) ......................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)

Stwierdzam

1. Brak/istnienie^*) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem uprzywilejowanym

lub przewożącym wartości pieniężne, określonym w prawie jazdy kategorii^**):

1) [ ] A1, A2, A;

2) [ ] B1, B, B+E;

3) [ ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E.

2. Ograniczenie w zakresie:

1) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub

przystosowania^***);

2) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem^***).

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

Termin następnego badania ................................................................................

...................................................................

(podpis i pieczątka uprawnionego lekarza)

POUCZENIE:

1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, którzy nie zgadzają się z treścią

orzeczenia lekarskiego, mogą - w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego - za

pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie

ponownego badania lekarskiego odpowiednio^****):

1) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza - do wojewódzkiego ośrodka

medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej;

2) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w

wojewódzkim ośrodku medycyny pracy - do:

a) Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie,

b) Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi,

c) Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu,

d) Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,

e) Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni albo

f) Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie.

2. Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne.

Objaśnienia:

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Zaznaczyć właściwe poprzez umieszczenie znaku X w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii

prawa jazdy. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy skreślić. Nie skreśla się żadnej kategorii

w ramach grupy kategorii prawa jazdy, przy której został umieszczony znak X.

^***) Wpisać właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1

ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić znakiem "/".

^****) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.