z dnia 31 grudnia 1997 r.
(Dz. U. z dnia 31 grudnia 1997 r.)
Poufne po wypełnieniu
OŚWIADCZENIE
o działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka
Ja niżej podpisany(a) .........................................
(imiona i nazwisko)
urodzony(a) ................ w ................................
...............................................................
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
zamieszkały(a) ................................................
Nr dowodu osobistego ..........................................
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia
1997 r. o ograniczeniu działalności gospodarczej przez osoby
pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679), zgodnie
z art. 8 oświadczam, że mój małżonek ..........................
(imiona i nazwisko,
...............................................................
w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)
zamieszkały(a) ................................................
prowadzi /nie prowadzi/ działalność gospodarczą (przedmiot
działalności, adres, data rozpoczęcia działalności) ...........
...............................................................
...............................................................
................... .........................
miejscowość, data podpis
Poufne po wypełnieniu
OŚWIADCZENIE
o zamiarze podjęcia lub o zmianie charakteru działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka
Ja niżej podpisany(a) .........................................
(imiona i nazwisko)
urodzony(a) ................ w ................................
...............................................................
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
zamieszkały(a) ................................................
Nr dowodu osobistego ..........................................
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia
1997 r. o ograniczeniu działalności gospodarczej przez osoby
pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679), zgodnie
z art. 8 oświadczam, że mój małżonek ..........................
(imiona i nazwisko,
...............................................................
w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)
zamieszkały(a) ................................................
a. * podejmie działalność gospodarczą (przedmiot działalności,
adres, data rozpoczęcia działalności) .........................
...............................................................
b. * zmienił dotychczasową działalność gospodarczą (przedmiot
działalności, adres) ..........................................
...............................................................
na działalność (przedmiot działalności, adres) ................
...............................................................
................... .........................
miejscowość, data podpis
———————————————————————————————————————————————————————————————
* Niewłaściwe skreślić.
Poufne po wypełnieniu
Oświadczenie o stanie majątkowym
Ja niżej podpisany(a) .........................................
(imiona i nazwisko, w przypadku
kobiet podać nazwisko panieńskie)
urodzony(a) ................ w ................................
...............................................................
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
zamieszkały(a) ................................................
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia
1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej
przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106,
poz. 679) zgodnie z art. 10 tej ustawy oświadczam, że posiadam
wchodzące w skład małżeńskiej wspólności ustawowej lub
stanowiące mój majątek odrębny:
I.
1. Dom o powierzchni ........ m2 położony w ...................
2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub
inne) adres ...................................................
...............................................................
powierzchnia całkowita ............ m2
tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału) ......
...............................................................
3. Gospodarstwo rolne
rodzaj gospodarstwa .................. powierzchnia .........m2
adres .........................................................
rodzaj zabudowy ...............................................
tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste,
dzierżawa, inny tytuł, podać jaki) ............................
...............................................................
4. Inne nieruchomości (place, działki) .......... powierzchnia
.......... m2 ................................................
(adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł -
podać jaki oraz inne dane)
5. Zasoby pieniężne:
...............................................................
...............................................................
II.
Nabyłem(nabyłam) (nabył mój małżonek) od Skarbu Państwa, innej
państwowej osoby prawnej, gminy lub związku międzygminnego
mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:
tak* nie*
Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo ....................
...............................................................
III.
1. a* Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej,
komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, ani też
członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność
gospodarczą.
1. b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji
rewizyjnej spółki prawa handlowego, członkiem zarządu
fundacji prowadzącej działalność gospodarczą:
...............................................................
(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek
i fundacji)
2. a* Nie jestem zatrudniony(a) ani też nie wykonuję innych
zajęć w spółkach prawa handlowego, które mogłyby wywołać
podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność.
2. b* W spółkach prawa handlowego wykonuję niżej wymienione
zajęcia:
...............................................................
3. a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji
rewizyjnej spółdzielni.1
3. b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji
rewizyjnej spółdzielni:
...............................................................
(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)
4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej
podane udziały lub akcje: ..................................
...............................................................
(nazwa spółki - wielkość udziałów, ilość akcji)
Równocześnie oświadczam, że w spółce .......................
moje udziały (akcje) przekraczają 10%.
W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały
lub akcje nie stanowią 10% kapitału.
IV.
a* Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek
ani wspólnie z innymi osobami, nie zarządzam również taką
działalnością ani nie jestem przedstawicielem czy też
pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności.2
b* Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na:
...............................................................
V.
Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym .......................
Oświadczam, że przepisy o odpowiedzialności za niezłożenie
oświadczenia o stanie majątkowym oraz za podanie danych
niezgodnych z rzeczywistością są mi znane.
................... .........................
miejscowość, data podpis
1. Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
2. Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie.
————————————————————————————————————————————————————————————
* Niewłaściwe skreślić i uzupełnić wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane
