Dz.U.98.166.1215 - Akt prawny

Dz.U.98.166.1215

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA FINANSÓW

z dnia 31 grudnia 1998 r.

w sprawie zasad sporządzania kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych przedstawianych organowi nadzoru przez zakłady ubezpieczeń, formy tych sprawozdań oraz sposobu potwierdzania przez zarząd zgodności tych sprawozdań ze stanem faktycznym.

(Dz. U. z dnia 31 grudnia 1998 r.)

Na podstawie art. 46a ust. 2 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62, z 1997 r. Nr 43, poz. 272, Nr 88, poz. 554, Nr 107, poz. 685, Nr 121, poz. 769 i 770 i Nr 139, poz. 934 oraz z 1998 r. Nr 155, poz. 1015) zarządza się, co następuje:

§ 1. 1. Zakład ubezpieczeń prowadzący działalność w zakresie działu I (ubezpieczenia na życie) zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62, z 1997 r. Nr 43, poz. 272, Nr 107, poz. 685, Nr 121, poz. 769 i 770 i Nr 139, poz. 934 oraz z 1998 r. Nr 155, poz. 1015), zwanej dalej "ustawą", sporządza:

1) roczne sprawozdanie finansowe, w formie określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia,

2) kwartalne sprawozdanie finansowe, w formie określonej w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

2. Zakład ubezpieczeń prowadzący działalność w zakresie działu II (pozostałe ubezpieczenia osobowe oraz ubezpieczenia majątkowe), zgodnie z załącznikiem do ustawy, sporządza:

1) roczne sprawozdanie finansowe, w formie określonej w załączniku nr 3 do rozporządzenia,

2) kwartalne sprawozdanie finansowe, w formie określonej w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

§ 2. Sprawozdanie finansowe, z zastrzeżeniem § 1, przedstawiane jest w formie pisemnej i na nośnikach danych: magnetycznym, optycznym bądź za pośrednictwem poczty elektronicznej.

§ 3. Kwoty wykazywane w sprawozdaniu finansowym i załącznikach podaje się w walucie polskiej z dokładnością do jednego grosza, wielkości procentowe zaś - z dokładnością do setnej części procentu.

§ 4. 1. Kwartalne sprawozdanie finansowe zakładu ubezpieczeń przedstawia się organowi nadzoru nie później niż w terminie 40 dni od ostatniego dnia kwartału, na który zostało sporządzone.

2. Roczne sprawozdanie finansowe zakładu ubezpieczeń przedstawia się organowi nadzoru nie później niż w terminie 60 dni od dnia zakończenia roku obrotowego.

§ 5. 1. Zgodność sprawozdań finansowych ze stanem faktycznym potwierdzają własnoręcznym podpisem osoba odpowiedzialna za prowadzenie ksiąg rachunkowych i kierownik jednostki.

2. W przypadku zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność w zakresie działu I (ubezpieczenia na życie) sprawozdanie podpisuje również aktuariusz.

3. Do sprawozdania finansowego zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność w zakresie działu II (pozostałe ubezpieczenia osobowe i ubezpieczenia majątkowe) należy dołączyć opinię aktuariusza.

4. Odmowa złożenia podpisu przez którąkolwiek z osób wymienionych w ust. 1 oraz przez aktuariusza wymaga pisemnego uzasadnienia, które dołącza się do sprawozdania finansowego.

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 1999 r. i ma zastosowanie po raz pierwszy do:

1) składanych w formie pisemnej sprawozdań finansowych za kwartał rozpoczynający się dnia 1 lipca 1999 r.,

2) składanych na nośnikach danych: magnetycznym, optycznym bądź za pośrednictwem poczty elektronicznej sprawozdań finansowych za kwartał rozpoczynający się dnia 1 stycznia 2000 r.

(Załączniki nr 1-4 do rozporządzenia stanowią oddzielny załącznik do niniejszego numeru)

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

ROCZNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE

Na podstawie § 1 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 31 grudnia 1998 r. w sprawie zasad sporządzania kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych przedstawianych organowi nadzoru przez zakłady ubezpieczeń, formy tych sprawozdań oraz sposobu potwierdzania przez zarząd zgodności tych sprawozdań ze stanem faktycznym (Dz. U. Nr 166, poz. 1215).

Spis formularzy:

Strona tytułowa

I. Bilans zakładu ubezpieczeń

1.1 Aktywa zakładu ubezpieczeń

1.2 Pasywa zakładu ubezpieczeń

II. Ogólny rachunek wyników

2.1 Ogólny rachunek zysków i strat ubezpieczyciela

III. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie

3.1 Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie (ubezpieczenia bezpośrednie)

3.2 Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie (reasekuracja czynna)

IV. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych

4.1 Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych ubezpieczyciela

V. Rachunki techniczne dla grup ubezpieczeń na życie

5.1 Grupa ......

VI. Kapitał podstawowy

6.1 Struktura kapitału akcyjnego

6.2 Wykaz akcjonariuszy (udziałowców)

6.3 Struktura uprzywilejowania akcji

VII. Informacje uzupełniające do bilansu

7.1 Zmiany stanu kapitału akcyjnego

7.2 Kapitał zapasowy

7.3 Zmiany stanu kapitału zapasowego

7.4 Kapitały rezerwowe pozostałe według celu przeznaczenia

7.5 Zmiany kapitałów rezerwowych pozostałych

7.6 Informacja o zmianach wartości niematerialnych i prawnych

7.7 Rozliczenia międzyokresowe czynne

7.8 Rozliczenia międzyokresowe bierne

7.9 Analiza rezerw innych niż techniczno-ubezpieczeniowe

VIII. Należności i zobowiązania

8.1 Należności

8.2 Wymagalność zobowiązań

IX. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe

9.1 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto według metod tworzenia

9.2 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto według metod tworzenia w grupach ubezpieczeń

9.3 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut

9.4 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut w grupach ubezpieczeń

9.5 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według rodzaju działalności w grupach ubezpieczeń

X. Lokaty

10.1 Zestawienie lokat

10.2 Wykaz lokat na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego ubezpieczeń nie związanych z funduszami inwestycyjnymi

10.3 Wykaz lokat na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego ubezpieczeń związanych z funduszem inwestycyjnym

10.4 Wykaz lokat na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego ubezpieczeń związanych z funduszami inwestycyjnymi, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

10.5 Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej

10.6 Zapadalność lokat

10.7 Wykaz lokat w akcje dopuszczone do publicznego obrotu

10.8 Wykaz lokat w udziałach i akcjach nie dopuszczonych do publicznego obrotu

10.9 Informacja o nieruchomościach zbytych w roku obrotowym

10.10 Informacja o nieruchomościach nabytych w roku obrotowym

10.11 Obligacje (obligacje gmin i innych podmiotów niż określone w art. 63 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej)

10.12 Lokaty w funduszach powierniczych i funduszach inwestycyjnych

10.13 Pożyczki hipoteczne

10.14 Wykaz banków, w których zakład ubezpieczeń posiada depozyty bankowe

XI. Informacja o pozycjach pozabilansowych

11.1 Należności warunkowe z tytułu

11.2 Zobowiązania warunkowe z tytułu

11.3 Zobowiązania zabezpieczone na aktywach spółki

11.4 Obce rzeczowe składniki majątku oraz obce wartości niematerialne i prawne nie ujęte w aktywach bilansu

XII. Aktywa i pasywa w walutach obcych

12.1 Aktywa w walutach obcych

12.2 Pasywa w walutach obcych

XIII. Składka i świadczenia

13.1 Składka według grup ubezpieczenia

13.1.1 Grupa ........

13.2 Świadczenia wypłacone w dziale I

13.3 Informacja o funduszach inwestycyjnych

13.4 Informacja o produktach ubezpieczeniowych zaliczanych do grupy 3 działu I

XIV. Informacja dotycząca kosztów prowadzonej działalności ubezpieczeniowej

14.1 Zestawienie kosztów administracyjnych

14.2 Informacja o kosztach akwizycji

14.3 Informacja o pozostałych kosztach technicznych

XV. Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń

15.1 Wykaz jednostek dominujących nad zakładem ubezpieczeń

15.2 Wykaz jednostek zależnych i stowarzyszonych

15.3 Należności w grupie kapitałowej

15.4 Zobowiązania w grupie kapitałowej

XVI. Wykaz postępowań przeciwko zakładowi ubezpieczeń

16.1 Dotyczące umów ubezpieczenia zawartych przez zakład ubezpieczeń

16.1.A Sprawy zakończone

16.1.B Sprawy w toku

16.2 Inne sprawy

16.2.A Sprawy zakończone

16.2.B Sprawy w toku

XVII. Roszczenia regresowe

17.1 Sprawy zakończone

17.2 Sprawy w toku

XVIII. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń

18.1 Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych

18.2 Wykaz reasekuratorów

18.3 Reasekuracja w grupach przedsiębiorstw kapitałowych

18.4 Udział reasekuratorów z jednego kraju w składce przypisanej brutto

XIX. Informacja o umowach zawartych z członkami Rady Nadzorczej, Zarządu oraz właścicielami zakładu ubezpieczeń

19.1 Umowy ubezpieczenia zawarte na warunkach odmiennych od standardowych

19.2 Udzielone pożyczki hipoteczne

19.3 Inne pożyczki

19.4 Pozostałe umowy

XX. Margines wypłacalności

20.1 Wyliczenie marginesu wypłacalności dla grup 1, 2, 4 działu I

20.2 Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I

20.3 Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I

XXI. Deklaracja wypłacalności

21.1 Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności

XXII. Podpisy członków Zarządu oraz osoby odpowiedzialnej za sporządzenie sprawozdania finansowego

XXIII. Podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 37a ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62 z późn. zm.).

Sprawozdanie roczne

Formularze dla zakładów ubezpieczeń prowadzących działalność w dziale I (ubezpieczenia na życie) zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1995 r. Nr 11, poz. 62 oraz z 1997 r. Nr 43, poz. 272, Nr 88, poz. 554 i Nr 107, poz. 685, Nr 121, poz. 769 i 770 i Nr 139, poz. 934).

Za rok obrotowy ............. .

Dane adresata

......................................................................

(nazwa adresata)

......................................................................

(dokładny adres adresata)

......................................................................

(dokładna data wysłania sprawozdania)

Dane nadawcy

.........................................................................

(nazwa zakładu ubezpieczeń)

.........................................................................

(dokładny adres zakładu ubezpieczeń)

.........................................................................

(zakres prowadzonej działalności)

................. ........................

(telefon) (faks)

Sprawozdanie roczne zawiera ........... stron.

I. Bilans zakładu ubezpieczeń:

1.1 Aktywa zakładu ubezpieczeń:

AKTYWA

Stan na (w złotych i groszach)

	bilans otwarcia	bilans zamknięcia
1	2	3
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Koszty organizacji poniesione przy założeniu lub późniejszym rozszerzeniu spółki akcyjnej
2. Wartość firmy
3. Inne wartości niematerialne i prawne
4. Zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne
2. Budynki i budowle
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
1. Akcje i udziały w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
2. Pożyczki dla jednostek zależnych i stowarzyszonych oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe udziały i akcje
4. Pożyczki dla jednostek, w których ubezpieczyciel posiada udziały i akcje oraz dłużne papiery wartościowe tych jednostek
III. Inne lokaty finansowe
1. Akcje, udziały, inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki hipoteczne
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach finansowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Należności depozytowe od cedentów
C. Lokaty funduszów ubezpieczeń na życie na rachunek i ryzyko ubezpieczającego
D. Należności i roszczenia
I. Należności i roszczenia z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
3. Inne należności
II. Należności z tytułu reasekuracji
III. Inne należności i roszczenia
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności i roszczenia
E. Inne składniki majątku
I. Rzeczowe składniki majątku
1. Urządzenia techniczne, maszyny, środki transportu i pozostałe środki trwałe
2. Pozostałe inwestycje
3. Zaliczki na poczet tych inwestycji
4. Zapasy
II. Środki pieniężne
1. Środki pieniężne w kasie
2. Środki pieniężne w banku
3. Inne środki pieniężne (weksle, czeki obce itp.)
III. Akcje własne do zbycia
IV. Pozostałe składniki majątku
F. Rozliczenia międzyokresowe czynne
I. Zarachowane odsetki i czynsze
II. Inne rozliczenia międzyokresowe
SUMA AKTYWÓW

1.2 Pasywa zakładu ubezpieczeń:

Pasywa

Stan na (w złotych i groszach)

	bilans otwarcia	bilans zamknięcia
1	2	3
A. Kapitały własne
I. Kapitał podstawowy
II. Należne, lecz nie wniesione wkłady na poczet kapitału podstawowego (wielkość ujemna)
III. Kapitał zapasowy
1. Ze sprzedaży akcji powyżej wartości nominalnej
2. Pozostały
IV. Kapitał rezerwowy z aktualizacji wyceny
V. Kapitał rezerwowy pozostały
VI. Nie podzielony wynik finansowy z lat ubiegłych
1. Zysk netto (wielkość dodatnia)
2. Strata netto (wielkość ujemna)
VII. Wynik finansowy netto roku obrotowego
1. Zysk netto (wielkość dodania)
2. Strata netto (wielkość ujemna)
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
1. Rezerwy brutto
2. Udział reasekuratorów
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
1. Rezerwy brutto
2. Udział reasekuratorów
III. Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
1. Rezerwa brutto
2. Udział reasekuratorów
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
1. Rezerwa brutto
2. Udział reasekuratorów
V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
VI. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe
1. Rezerwa brutto
2. Udział reasekuratorów
D. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
1. Rezerwy brutto
2. Udział reasekuratorów
E. Pozostałe rezerwy
1. Rezerwy na podatek dochodowy od osób prawnych
2. Inne rezerwy
F. Zobowiązania depozytowe wobec reasekuratorów
G. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
III. Zobowiązania z tytułu własnych obligacji
IV. Zobowiązania wobec instytucji finansowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
VI. Fundusze specjalne
H. Rozliczenia międzyokresowe bierne i przychody przyszłych okresów
1. Rozliczenia międzyokresowe bierne
2. Przychody przyszłych okresów
SUMA PASYWÓW

II. Ogólny rachunek wyników:

2.1 Ogólny rachunek zysków i strat ubezpieczyciela:

OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT UBEZPIECZYCIELA	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów i akcji:
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat:
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodatni ze sprzedaży lokat
III. Przeniesienie przychodów z lokat w części nie zaliczonej na przychody technicznego rachunku ubezpieczeń
IV. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
V. Pozostałe przychody operacyjne
VI. Pozostałe koszty operacyjne
VII. Wynik na działalności operacyjnej (+/-I+II+III-IV+V-VI)
VIII. Zyski nadzwyczajne
IX. Straty nadzwyczajne
X. Wynik finansowy brutto (VII+VIII-IX)
1. Zysk brutto
2. Strata brutto
XI. Obowiązkowe obciążenia wyniku finansowego
1. Podatek dochodowy
2. Pozostałe obowiązkowe obciążenia
XII. Wynik finansowy netto (X+/-XI)
1. Zysk netto
2. Strata netto

III. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie:

3.1 Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie (ubezpieczenia bezpośrednie):

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Składki (1-2+/-3)
1. Składki brutto przypisane w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek na udziale własnym
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów i akcji:
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat:
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodani ze sprzedaży lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone:
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
b) udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia:
a) zmiana stanu rezerw brutto
b) udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw technicznych na udziale własnym (1+2)
1. Rezerwy ubezpieczeń na życie:
a) rezerwy brutto
b) udział reasekuratorów
2. Pozostałe rezerwy techniczne na udziale własnym
VII. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym, łącznie ze zmianą stanu rezerw
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
IX. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przeniesienie przychodów z lokat w części zarachowanej na przychody ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny (I+II+III+IV-V+/-VI+/-VII-VIII-IX-X-XI-XII)

3.2 Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie (reasekuracja czynna):

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Składki (1-2+/-3)
1. Składki brutto przypisane w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek na udziale własnym
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów i akcji:
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat:
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodani ze sprzedaży lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone:
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
b) udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia:
a) zmiana stanu rezerw brutto
b) udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw technicznych na udziale własnym (1+2)
1. Rezerwy ubezpieczeń na życie:
a) rezerwy brutto
b) udział reasekuratorów
2. Pozostałe rezerwy techniczne na udziale własnym
VII. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym, łącznie ze zmianą stanu rezerw
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
IX. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przeniesienie przychodów z lokat w części zarachowanej na przychody ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny (I+II+III+IV-V+/-VI+/-VII-VIII-IX-X-XI-XII)

IV. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych:

4.1 Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych ubezpieczyciela:

SPRAWOZDANIE Z PRZEPŁYWU ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH DLA UBEZPIECZYCIELI	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
A. Przepływy netto z działalności operacyjnej (I-II-III+IV-V+VI-VII)
I. Wpływy z tytułu składek netto
II. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji netto
III. Odszkodowania i świadczenia wypłacone
IV. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
V. Podatek dochodowy zapłacony
VI. Pozostałe wpływy operacyjne
VII. Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy netto z działalności lokacyjnej (I-II+III-IV+V-VI+VII+VIII-IX+X+XI-XII)
I. Wpływy z likwidacji lokat terminowych
II. Wydatki na lokaty terminowe
III. Wpływy ze sprzedaży akcji i udziałów w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
IV. Wydatki na udziały i akcje w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
V. Wpływy z pozostałych lokat
VI. Wydatki na pozostałe lokaty
VII. Odsetki otrzymane
VIII. Dywidendy otrzymane
IX. Wydatki na zakup wartości niematerialnych i prawnych oraz środków trwałych
X. Wpływy ze sprzedaży i likwidacji wartości niematerialnych i prawnych oraz środków trwałych
XI. Pozostałe wpływy lokacyjne
XII. Pozostałe wydatki lokacyjne
C. Przepływy netto z działalności finansowej (I-II+III+IV-V)
I. Wpływy z emisji akcji
II. Dywidendy wypłacone
III. Zapłacone odsetki od kredytów i pożyczek
IV. Pozostałe wpływy finansowe
V. Pozostałe wydatki finansowe
D. Nadwyżka/zmniejszenie środków pieniężnych (A+B+C)
I. Środki pieniężne na początek roku obrotowego
II. Nie zrealizowane różnice kursowe na koniec roku obrotowego
III. Środki pieniężne na koniec roku obrotowego

V. Rachunki techniczne dla grup ubezpieczeń na życie:

5.1 Grupa ......... .

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE - Grupa ........	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Składki (1-2+/-3)
1. Składki brutto przypisane w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek na udziale własnym
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów i akcji:
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat:
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodani ze sprzedaży lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone:
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
b) udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia:
a) zmiana stanu rezerw brutto
b) udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw technicznych na udziale własnym (1+2)
1. Rezerwy ubezpieczeń na życie:
a) rezerwy brutto
b) udział reasekuratorów
2. Pozostałe rezerwy techniczne na udziale własnym
VII. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym, łącznie ze zmianą stanu rezerw
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
IX. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przeniesienie przychodów z lokat w części zarachowanej na przychody ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny (I+II+III+IV-V+/-VI+/-VII-VIII-IX-X-XI-XII)

VI. Kapitał podstawowy:

6.1 Struktura kapitału akcyjnego:

Lp.	Seria akcji	Rodzaj akcji	Rodzaj uprzywilejowania	Liczba akcji	Wartość serii/emisji wg wartości nominalnej	Data rejestracji kapitału	Prawo do dywidendy (od daty)
	A	B	C	D	E	F	G
1.

Liczba akcji ogółem

Kapitał akcyjny ogółem

6.2 Wykaz akcjonariuszy (udziałowców):

Lp.

Nazwa akcjonariusza (udziałowca)

Typ akcjonariusza (udziałowca)

Kod serii akcji

Liczba akcji (udziałów)

Łączna wartość opłacona akcji (udziałów)

Liczba akcji uprzywilejowanych

Liczba akcji zwykłych

Liczba akcji imiennych

Liczba akcji na okaziciela

Procent głosów na WZA (WZU)

Liczba akcji w poprzednim okresie sprawozdawczym

Kraj pochodzenia kapitału

6.3 Struktura uprzywilejowania akcji:

Lp.

Nazwa akcjonariusza

Typ akcjonariusza

Kod serii

Liczba akcji uprzywilejowanych

				w dywidendzie	w liczbie głosów	w podziale majątku	z innymi uprzywilejowanymi
	A	B	C	D	E
1.


2.

VII. Informacje uzupełniające do bilansu:

7.1 Zmiany stanu kapitału akcyjnego:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Stan na początek roku
2.	Zwiększenia (z tytułu)
a)	emisji akcji
b)	podwyższenie wartości nominalnej akcji
c)	inne zwiększenia
3.	Zmniejszenie (z tytułu)
a)	umorzenie
b)	inne zmniejszenia
4.	Stan na koniec okresu

7.2 Kapitał zapasowy:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Kapitał utworzony ze sprzedaży akcji powyżej ich wartości nominalnej
2.	Kapitał utworzony ustawowo
3.	Kapitał utworzony zgodnie ze statutem lub umową ponad wymaganą ustawowo wartość
4.	Kapitał z dopłat wspólników
5.	Kapitał utworzony z tytułów innych niż w poz. 1-4

Razem

7.3 Zmiany stanu kapitału zapasowego:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Stan na początek roku
2.	Zwiększenia (z tytułu)
a)	sprzedaż akcji powyżej wartości nominalnej
b)	podział zysku (ustawowo)
c)	podział zysku (ponad ustawową wartość)
d)	inne zwiększenia
3.	Zmniejszenia (z tytułu)
a)	pokrycie straty
b)	inne zmniejszenia
4.	Stan na koniec okresu

7.4 Kapitały rezerwowe pozostałe według celu przeznaczenia:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.

RAZEM

7.5 Zmiany kapitałów rezerwowych pozostałych:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Stan na początek roku obrotowego
2.	Zwiększenia w ciągu roku obrotowego
3.	Zmniejszenia w ciągu roku obrotowego
4.	Stan na koniec roku obrotowego

7.6 Informacja o zmianach wartości niematerialnych i prawnych:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Stan na początek roku obrotowego
2.	Zwiększenia w okresie sprawozdawczym
3.	Zmniejszenia w okresie sprawozdawczym
4.	Stan na koniec okresu sprawozdawczego

7.7 Rozliczenia międzyokresowe czynne:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	Zarachowane odsetki od lokat terminowych
1.	w bankach krajowych
2.	w bankach zagranicznych
II.	Pozostałe zarachowane odsetki
III.	Zarachowane czynsze
IV.	Koszty akwizycji w części przypadającej na przyszłe okresy sprawozdawcze
V.	Inne koszty z tytułu ubezpieczeń
VI.	Inne koszty z tytułu reasekuracji biernej
VII.	Pozostałe rozliczenia międzyokresowe
1.	rozliczenia z tytułu podatku dochodowego
2.	inne

Razem

7.8 Rozliczenia międzyokresowe bierne:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	Bierne rozliczenia międzyokresowe kosztów
II.	Przychody przyszłych okresów: (3+4+5)
1.	nie zrealizowane dodatnie różnice kursowe
2.	rezerwa na należności regresowe
3.	pozostałe
III.	Inne bierne rozliczenia międzyokresowe

Razem (1+2)

7.9 Analiza rezerw innych niż techniczno-ubezpieczeniowe:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Rezerwa na podatek dochodowy od osób prawnych
2.	Rezerwy na pewne i prawdopodobne straty z operacji gospodarczych w toku (a+b+c+d+e):
a)	udzielone gwarancje
b)	udzielone poręczenia
c)	skutki toczącego się postępowania sądowego
d)	operacje kredytowe
e)	pozostałe

Razem

VIII. Należności i zobowiązania:

8.1 Należności:

Lp.

Wyszczególnienie

Należności bieżące z terminem płatności

Należności przeterminowane, ale nie przedawnione

		do 1 roku	od 1 r. do 5 lat	powyżej 5 lat	do 6 mies.	od 6 mies. do 1 r.	od 1 r. do 2 lat	od 2 lat do 5 lat	powyżej 5 lat
	A	B	C	D	E	F	G	H	I
I.	Należności i roszczenia z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1.	Należności od ubezpieczających
2.	Należności od pośredników ubezpieczeniowych
3.	Inne należności
II.	Należności z tytułu reasekuracji czynnej
III.	Należności z tytułu reasekuracji biernej
IV.	Inne należności i roszczenia
1.	Należności od budżetu
2.	Pozostałe należności i roszczenia

Razem

8.2 Wymagalność zobowiązań:

Lp.

Wyszczególnienie

Z terminem płatności

Przeterminowane, ale nie przedawnione

		do 1 roku	od 1 r. do 5 lat	pow. 5 lat
	A	B	C	D	E
I.	Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1.	wobec ubezpieczonych
2.	wobec pośredników ubezpieczeniowych
3.	pozostałe
II.	Zobowiązania z tytułu reasekuracji czynnej
III.	Zobowiązania z tytułu reasekuracji biernej
IV.	Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuracyjnych
V.	Zobowiązania z tytułu własnych obligacji
VI.	Zobowiązania wobec instytucji finansowych
VII.	Inne zobowiązania
1.	wobec budżetu
2.	pozostałe

Razem

IX. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe:

9.1 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto według metod tworzenia:

Lp.

Rodzaj rezerwy

Metody ustalania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

		metoda indywidualna	metoda ryczałtowa	metoda aktuarialna	metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
	A	B	C	D	E
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1.	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie

Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

9.2 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto według metod tworzenia w grupach ubezpieczeń:

Grupa ubezpieczeń: .............

Lp.

Rodzaj rezerwy

Metody ustalania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

		metoda indywidualna	metoda ryczałtowa	metoda aktuarialna	metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
	A	B	C	D	E
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1.	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie

Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

9.3 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut:

Lp.

Rodzaj rezerwy

Rezerwy ustalane w walutach obcych

Rezerwy ustalane w walucie polskiej

		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1.	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie

Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

9.4 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut w grupach ubezpieczeń:

Grupa ubezpieczeń: ...............

Lp.

Rodzaj rezerwy

Rezerwy ustalane w walutach obcych

Rezerwy ustalane w walucie polskiej

		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1.	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie

Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

9.5 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według rodzaju działalności:

Lp.

Rodzaj rezerwy

Ogółem

Rodzaj działalności

rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń

rezerwy techniczne brutto

udział reasekuratorów w rezerwach

działalność ubezpieczeniowa bezpośrednia

reasekuracja czynna

					rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów	rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1.	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie

Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

9.6 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według rodzaju działalności w grupach ubezpieczeń:

Grupa ubezpieczeń: ..................

Lp.

Rodzaj rezerwy

Ogółem

Rodzaj działalności

rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń

rezerwy techniczne brutto

udział reasekuratorów w rezerwach

działalność ubezpieczeniowa bezpośrednia

reasekuracja czynna

					rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów	rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1.	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie

Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

X. Lokaty:

10.1 Zestawienie lokat:

Lp.

Wyszczególnienie (I)

Wartość nabycia

Wartość bieżąca

Wartość bilansowa

				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
A.	Nieruchomości (1+2+3+4)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	grunty własne
a)	w tym na własne potrzeby
2.	budynki i budowle
a)	w tym na własne potrzeby
3.	inwestycje budowlane
a)	w tym na własne potrzeby
4.	zaliczki na poczet inwestycji
a)	w tym na własne potrzeby

Lp.

Wyszczególnienie (II)

Wartość nabycia

Wartość bieżąca

Wartość bilansowa

				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
B.	Lokaty w jednostkach zależnych i stowarzyszonych (I+II+III)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały w jednostkach zależnych i stowarzyszonych (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu:
a)	akcje notowane na giełdzie
b)	akcje nie notowane na giełdzie
2.	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II.	Pożyczki dla jednostek zależnych i stowarzyszonych (1+2+3)
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym
1.	Pożyczki hipoteczne
2.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
3.	Pozostałe pożyczki
III.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone (1+2)
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone notowane na giełdzie
2.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone nie notowane na giełdzie
IV.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne

Lp.

Wyszczególnienie (III)

Wartość nabycia

Wartość bieżąca

Wartość bilansowa

				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
C.	Inne lokaty finansowe (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII+IX+X+XI+XII)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały (1+2)
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu
a)	akcje notowane na giełdzie
b)	akcje nie notowane na giełdzie
2.	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II.	Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
a)	krajowych
b)	zagranicznych
1.	Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
a)	zamkniętych
b)	otwartych
c)	innych
III.	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV.	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne

Lp.

Wyszczególnienie (IV)

Wartość nabycia

Wartość bieżąca

Wartość bilansowa

				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
V.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu notowane na giełdzie
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane przez pozostałe podmioty
2.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu nie notowane na giełdzie
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane przez pozostałe podmioty
VI.	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII.	Pożyczki hipoteczne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII.	Pozostałe pożyczki (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2.	Inne pożyczki

Lp.

Wyszczególnienie (V)

Wartość nabycia

Wartość bieżąca

Wartość bilansowa

				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
IX.	Lokaty terminowe w instytucjach finansowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
XI.	Wierzytelności
a)	wobec Skarbu Państwa
b)	wobec instytucji komunalnych
c)	pozostałe wierzytelności
XII.	Należności depozytowe od cedentów
a)	krajowe
b)	zagraniczne
	Razem lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne

10.2 Wykaz lokat na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego ubezpieczeń nie związanych z funduszami inwestycyjnymi:

Lp.	Wyszczególnienie(I)	Rok poprzedni	Rok bieżący	Udział w funduszu ubezpieczeniowym (w %)
	A	B	C	D
0.	Wartość funduszu ubezpieczeniowego

1.	Bony skarbowe
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
2.	Obligacje Skarbu Państwa
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
3.	Inne papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez państwo, depozyty skarbowe, pożyczki udzielone Skarbowi Państwa i pożyczki gwarantowane przez Skarb Państwa
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
4.	Obligacje gmin
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
5.	Obligacje emitowane przez inne podmioty niż określone w poz. 2-4:
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
6.	Maksymalny udział obligacji z poz. 5 (5% funduszu ubezpieczeniowego)
7.	Obligacje z poz. 5 stanowiące pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (mniejsza wartość z poz. 5 i 6)
8.	Pożyczki zabezpieczone hipotecznie, które spełniają warunek ograniczenia lokaty w pożyczce do 50% wartości nieruchomości hipotecznej
9.	Maksymalny udział pożyczek zabezpieczonych hipotecznie (5% funduszu ubezpieczeniowego)
10.	Pożyczki zabezpieczone hipotecznie stanowiące pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (mniejsza wartość z poz. 8 i 9)
11.	Nieruchomości (z wyłączeniem nieruchomości rolnych), w których udział lokaty nie przekracza 5% funduszu ubezpieczeniowego
12.	Maksymalny udział nieruchomości (25% funduszu ubezpieczeniowego)
13.	Nieruchomości stanowiące pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (mniejsza wartość z poz. 11 i 12)
14.	Nieruchomości i pożyczki zabezpieczone hipotecznie (suma poz. 10 i 13)
15.	Maksymalny udział nieruchomości i pożyczek zabezpieczonych hipotecznie (25% funduszu ubezpieczeniowego)
16.	Nieruchomości i pożyczki zabezpieczone hipotecznie stanowiące pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (mniejsza wartość z poz. 14 i 15)

Lp.	Wyszczególnienie(II)	Rok poprzedni	Rok bieżący	Udział w funduszu ubezpieczeniowym (w %)
	A	B	C	D
17.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu:
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
18.	Udział w funduszach powierniczych
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
19.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu i udziały w funduszach powierniczych (suma 17 i 18)
20.	Maksymalny udział akcji dopuszczonych do publicznego obrotu i udziału w funduszach powierniczych (30% funduszu ubezpieczeniowego)
21.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu i udziały w funduszach powierniczych stanowiące pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (mniejsza wartość z poz. 19 i 20)
22.	Udziały i akcje w krajowych spółkach prawa handlowego nie dopuszczone do publicznego obrotu, które spełniają warunek ograniczenia udziału lokaty w jednym podmiocie lub grupie podmiotów zależnych do 10% funduszu ubezpieczeniowego
23.	Maksymalny udział udziałów i akcji w krajowych spółkach prawa handlowego nie dopuszczonych do publicznego obrotu (15% funduszu ubezpieczeniowego)
24.	Udziały i akcje w krajowych spółkach prawa handlowego nie dopuszczone do publicznego obrotu stanowiące pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (mniejsza wartość z poz. 22 i 23)
25.	Depozyty bankowe, które spełniają warunek ograniczenia udziału lokaty w jednym banku do 20% sumy funduszy własnych banku
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
26.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
27.	Maksymalny udział pożyczek pod zastaw praw wynikających z umowy na życie (15% funduszu ubezpieczeniowego)
28.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie stanowiące pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (mniejsza wartość z poz. 26 i 27)
29.	Inne lokaty funduszu ubezpieczeniowego dokonane po wyrażeniu zgody przez organ nadzoru
30.	Razem lokaty, które spełniają warunki art. 63 i 64 ustawy o działalności ubezpieczeniowej przeznaczone na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (1+2+3+4+7+16+21+24+25+28+29)
31.	Razem lokaty lokowane poza granicami kraju (1b+2b+3b+4b+5b+17b+18b+25b)
32.	Nadwyżka/niedobór lokat na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (niedobór ze znakiem minus)

10.3 Wykaz lokat na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego ubezpieczeń związanych z funduszem inwestycyjnym:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący	Udział w funduszu ubezpieczeniowym (w %)
	A	B	C	D
0.	Wartość funduszu ubezpieczeniowego

1.	Bony skarbowe
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
2.	Obligacje Skarbu Państwa
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
3.	Inne papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez państwo, depozyty skarbowe, pożyczki udzielone Skarbowi Państwa i pożyczki gwarantowane przez Skarb Państwa
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
4.	Obligacje gmin
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
5.	Obligacje emitowane przez inne podmioty niż określone w poz. 2-4:
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
6.	Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
7.	Nieruchomości z wyłączeniem nieruchomości rolnych
8.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu:
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
9.	Udział w funduszach powierniczych
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
10.	Udziały i akcje w krajowych spółkach prawa handlowego nie dopuszczone do publicznego obrotu
11.	Depozyty bankowe
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
12.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
13.	Inne lokaty funduszu ubezpieczeniowego dokonane po wyrażeniu zgody przez organ nadzoru
14.	Razem lokaty przeznaczone na pokrycie funduszu
15.	Razem lokaty lokowane poza granicami kraju
16.	Nadwyżka/niedobór lokat na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (niedobór ze znakiem minus)

10.4 Wykaz lokat na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego ubezpieczeń związanych z funduszami inwestycyjnymi, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający:

Lp.	Wyszczególnienie(I)	Rok poprzedni	Rok bieżący	Udział w funduszu ubezpieczeniowym (w %)
	A	B	C	D
0.	Wartość funduszu ubezpieczeniowego

1.	Bony skarbowe
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
2.	Obligacje Skarbu Państwa
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
3.	Inne papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez państwo, depozyty skarbowe, pożyczki udzielone Skarbowi Państwa i pożyczki gwarantowane przez Skarb Państwa
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
4.	Obligacje gmin
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
5.	Obligacje emitowane przez inne podmioty niż określone w poz. 2-4:
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
6.	Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
7.	Nieruchomości z wyłączeniem nieruchomości rolnych
8.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu:
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
9.	Udział w funduszach powierniczych
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
10.	Udziały i akcje w krajowych spółkach prawa handlowego nie dopuszczone do publicznego obrotu
11.	Depozyty bankowe
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju

Lp.	Wyszczególnienie(II)	Rok poprzedni	Rok bieżący	Udział w funduszu ubezpieczeniowym (w %)
	A	B	C	D
12.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
13.	Inne lokaty funduszu ubezpieczeniowego dokonane po wyrażeniu zgody przez organ nadzoru
14.	Razem lokaty przeznaczone na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego
15.	Razem lokaty lokowane poza granicami kraju (1b+2b+3b+4b+5b+7b+18b+25b)
16.	Nadwyżka/niedobór lokat na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (niedobór ze znakiem minus)

10.5 Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej:

Lp.

Wyszczególnienie(I)

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej

		przychody z lokat	wynik dodatni ze sprzedaży lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	koszty lokat	wynik ujemny ze sprzedaży lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
	A	B	C	D	E	F	G
A.	Nieruchomości
a)	krajowe
b)	zagraniczne
B.	Lokaty w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
II.	Pożyczki dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym

Lp.

Wyszczególnienie(II)

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej

		przychody z lokat	wynik dodatni ze sprzedaży lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	koszty lokat	wynik ujemny ze sprzedaży lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
	A	B	C	D	E	F	G
III.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
C.	Inne lokaty finansowe
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
II.	Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
a)	krajowych
b)	zagranicznych
III.	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV.	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
V.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VI.	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII.	Pożyczki hipoteczne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII.	Pozostałe pożyczki
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2.	Inne pożyczki
IV.	Lokaty terminowe w instytucjach finansowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne

Lp.

Wyszczególnienie(III)

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej

		przychody z lokat	wynik dodatni ze sprzedaży lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	koszty lokat	wynik ujemny ze sprzedaży lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
	A	B	C	D	E	F	G
XI.	Wierzytelności
a)	wobec Skarbu Państwa
b)	wobec instytucji komunalnych
c)	pozostałe wierzytelności
XII.	Inne lokaty
	Razem lokaty:
a)	krajowe
b)	zagraniczne

10.6 Zapadalność lokat:

Lp.	Treść	Do 1 miesiąca	Pow. 1 mies. do 6 mies.	Pow. 6 mies. do 1 roku	Pow. 1 roku do 5 lat	Powyżej 5 lat	Przeterminowane, ale nie przedawnione
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Pożyczki
1.	pożyczki hipoteczne
a)	dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
b)	dla pozostałych jednostek
2.	pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie, w tym
a)	dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
b)	dla pozostałych jednostek
3.	pozostałe pożyczki
a)	dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
b)	dla pozostałych jednostek
II.	Dłużne papiery wartościowe
1.	obligacje
a)	emitowane przez jednostki zależne i stowarzyszone
b)	emitowane przez pozostałe jednostki
2.	bony
a)	emitowane przez jednostki zależne i stowarzyszone
b)	emitowane przez pozostałe jednostki
3.	weksle komercyjne
a)	emitowane przez jednostki zależne i stowarzyszone
b)	emitowane przez pozostałe jednostki
III.	Depozyty bankowe
a)	emitowane przez jednostki zależne i stowarzyszone
b)	emitowane przez pozostałe jednostki

10.7 Wykaz lokat w akcje dopuszczone do publicznego obrotu:

Lp.

Nazwa podmiotu

Identyfikator giełdowy

Liczba akcji

Wartość

% kapitału podstawowego

% głosów na WZA

			nabycia	bieżąca	bilansowa
A	B	C	D	E	F	G	H

10.8 Wykaz lokat w udziałach i akcjach nie dopuszczonych do publicznego obrotu:

Lp.

Nazwa podmiotu

Zbywca

Wartość

% kapitału podstawowego

% głosów na walnym zgromadzeniu

		nominalna	nabycia	bilansowa
A	B	C	D	E	F	G

Lp.

Liczba akcji lub udziałów

Wynik finansowy podmiotu w roku poprzednim

Dywidenda

Odpis zależności od podmiotu wg ustawy o rachunkowości

		należna	otrzymana
H	I	J	K	L

10.9 Informacja o nieruchomościach zbytych w roku obrotowym:

Lp.	Opis nieruchomości	Data zbycia	Nabywca	Nr księgi wieczystej	Wartość zbycia	Wynik ze sprzedaży	Wartość nieruchomości wniesionej jako aport
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Grunty własne
1.
2.
3.
4.
II.	Budynki i budowle
1.
2.
3.
4.
III.	Inwestycje budowlane w toku
1.2.
3.
4.

10.10 Informacja o nieruchomościach nabytych w roku obrotowym:

Lp.	Opis nieruchomości	Data nabycia	Zbywca	Nr księgi wieczystej	Wartość nabycia	Inwestycje	Wartość przejęcia do użytkowania	Wartość obciążeń hipoteki na dzień bilansowy	Służebności
	A	B	C	D	E	F	G	H	I
I.	Grunty własne
1.
2.
3.
4.
II.	Budynki i budowle
1.
2.
3.
4.

10.11 Obligacje (obligacje gmin i innych podmiotów niż określone w art. 63 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej):

Lp.	Nazwa	Identyfikator	Gwarant	Emitent	Data wykupu	Wartość nabycia	Wartość wykupu	Wartość nominalna	Liczba obligacji
	A	B	C	D	E	F	G	H	I

10.12 Lokaty w funduszach powierniczych i funduszach inwestycyjnych:

Lp.	Nazwa funduszu	Rodzaj funduszu	Ilość jednostek	Wartość nabycia jednostek	Wartość bieżąca jednostek	Wartość bilansowa jednostek
	A	B	C	D	E	F

10.13 Pożyczki hipoteczne:

Lp.

Nazwa pożyczkobiorcy

Data zawarcia umowy

Kwota główna pożyczki

Data rozpoczęcia spłaty

Data wymagalności

Zabezpieczenie hipoteczne

Inne obciążenia hipoteczne na nieruchomości

		wartość początkowa	wartość na koniec roku obrotowego	zwiększenia/zmniejszenia wynikające ze zmiany warunków umowy			rodzaj	wartość	wartość nieruchomości hipotecznej
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K

10.14 Wykaz banków, w których zakład ubezpieczeń posiada depozyty bankowe:

Lp.	Nazwa banku	Łączna wartość depozytów bankowych	Udział łącznej wartości depozytów bankowych zakładu (w %)	Wartość kapitałów własnych banku	Wartość limitu 20% kapitałów własnych banku	Łączna wartość depozytów bankowych stanowiących lokaty środków funduszu ubezpieczeniowego
	A	B	C	D	E	F




	Razem		100%

XI. Informacja o pozycjach pozabilansowych:

11.1. Należności warunkowe z tytułu:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	Weksli akceptowanych i indosowanych
a)	od podmiotów zależnych
b)	od podmiotów stowarzyszonych
c)	od podmiotu dominującego
d)	od pozostałych podmiotów
II.	Otrzymanych gwarancji i poręczeń
a)	od podmiotów zależnych
b)	od podmiotów stowarzyszonych
c)	od podmiotu dominującego
d)	od pozostałych podmiotów
III.	Należności umorzone, ale nie przedawnione
a)	od podmiotów zależnych
b)	od podmiotów stowarzyszonych
c)	od podmiotu dominującego
d)	od pozostałych podmiotów
IV.	Inne
a)	od podmiotów zależnych
b)	od podmiotów stowarzyszonych
c)	od podmiotu dominującego
d)	od pozostałych podmiotów
	Razem należności warunkowe

11.2 Zobowiązania warunkowe z tytułu:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	Weksli akceptowanych i indosowanych
a)	od podmiotów zależnych
b)	od podmiotów stowarzyszonych
c)	od podmiotu dominującego
d)	od pozostałych podmiotów
II.	Udzielonych gwarancji i poręczeń
a)	od podmiotów zależnych
b)	od podmiotów stowarzyszonych
c)	od podmiotu dominującego
d)	od pozostałych podmiotów
III.	Udzielonych gwarancji objęcia emisji akcji spółek
a)	od podmiotów zależnych
b)	od podmiotów stowarzyszonych
c)	od podmiotu dominującego
d)	od pozostałych podmiotów
IV.	Roszczeń spornych, nie uznanych przez ubezpieczyciela, skierowanych przez ubezpieczyciela na drogę postępowania sądowego
V.	Inne zobowiązania warunkowe
a)	od podmiotów zależnych
b)	od podmiotów stowarzyszonych
c)	od podmiotu dominującego
d)	od pozostałych podmiotów
	Razem zobowiązania warunkowe

11.3 Zobowiązania zabezpieczone na aktywach spółki:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	Zabezpieczone na lokatach
II.	Zabezpieczone na pozostałych aktywach
	Razem zobowiązania zabezpieczone na majątku zakładu ubezpieczeń

11.4 Obce rzeczowe składniki majątku oraz obce wartości niematerialne i prawne nie ujęte w aktywach bilansu:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	Dzierżawa
II.	Zastaw
III.	Pozostałe
	Razem

XII. Aktywa i pasywa w walutach obcych:

12.1 Aktywa w walutach obcych:

Lp.	Waluta	Kurs na dzień sprawozdania	Lokaty ogółem	Lokaty związane z funduszem ubezpieczeniowym	Inne aktywa	Razem (w walutach obcych)	Razem (w polskich złotych)
	A	B	C	D	E	F	G

Razem

12.2 Pasywa w walutach obcych:

Lp.	Waluta	Kurs na dzień sprawozdania	Fundusz ubezpieczeniowy	Inne pasywa	Razem (w walutach obcych)	Razem (w polskich złotych)
	A	B	C	D	E	F

Razem

XIII. Składka i świadczenia:

13.1 Składka według grup ubezpieczenia:

13.1.1 Grupa ......

Lp.

Wyszczególnienie

Składka przypisana brutto w okresie sprawozdawczym (w zł)

Udział reasekuratorów w składce

Udział retrocesjonariuszy w składce z reasekuracji czynnej

Liczba wszystkich polis wystawionych w okresie sprawozdawczym

Liczba polis anulowanych w okresie sprawozdawczym

Liczba polis czynnych wystawionych w okresie sprawozdawczym

Liczba wszystkich polis czynnych

Liczba ubezpieczonych osób

		ubezpieczenia bezpośrednie	reasekuracja czynna	łącznie
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
1.	Ubezpieczenia grupowe
2.	Ubezpieczenia indywidualne
3.	Składki opłacane okresowo
4.	Składki jednorazowe
5.	Ubezpieczenia bezpremiowe
6.	Ubezpieczenia premiowe
7.	Ubezpieczenia, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
8.	Ubezpieczenia na życie powiązane z pracowniczymi programami emerytalnymi
	Razem 1+2=3+4=5+6+7

13.2 Świadczenia wypłacone w dziale I:

Lp.	Treść	Brutto	Udział reasekuratora	Na udziale własnym	Na udziale własnym na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego	Liczba wypłaconych świadczeń w roku sprawozdawczym
I.	Grupa I Ubezpieczenia na życie
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
II.	Grupa II Ubezpieczenia posagowe zaopatrzenia dzieci
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
III.	Grupa III Ubezpieczenia na życie, jeżeli są związane z funduszem inwestycyjnym
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
IV.	Grupa IV Ubezpieczenia rentowe
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
V.	Grupa V Ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia okresowe
3.	inne świadczenia
VI.	Razem
1.	z ubezpieczeń grupowych
2.	z ubezpieczeń indywidualnych

13.3 Informacja o funduszach inwestycyjnych:

Nazwa funduszu inwestycyjnego

Lp.	Założenia polityki lokacyjnej funduszu inwestycyjnego		Dokonane lokaty funduszu inwestycyjnego
	instrumenty finansowe	%	wartość	%
	A	B	C	D
1.	Bony skarbowe
2.	Obligacje Skarbu Państwa
3.	Inne papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez państwo, depozyty skarbowe, pożyczki udzielone Skarbowi Państwa i pożyczki gwarantowane przez Skarb Państwa
4.	Obligacje gmin
5.	Obligacje emitowane przez inne podmioty niż określone w poz. 2-4
6.	Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
7.	Nieruchomości (poza nieruchomościami rolnymi)
8.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu
9.	Udziały i akcje w krajowych spółkach prawa handlowego nie dopuszczonych do publicznego obrotu
10.	Depozyty bankowe, pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
11.	Fundusze powiernicze
12.	Pozostałe lokaty

Razem

13.4 Informacja o produktach ubezpieczeniowych zaliczanych do grupy 3 działu I:

Lp.	Nazwa produktu	Nazwa funduszu inwestycyjnego	Udział procentowy funduszu inwestycyjnego w części produktu przypadającej na ryzyko ubezpieczonego
	A	B	C
1.	Produkt I:



	Razem:		100%
2.	Produkt II:



	Razem		100%

XIV. Informacja dotycząca kosztów prowadzonej działalności ubezpieczeniowej:

14.1 Zestawienie kosztów administracyjnych:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Zużycie materiałów
2.	Zużycie energii
3.	Usługi obce
4.	Wynagrodzenia
5.	Obciążenia wynagrodzeń
6.	Świadczenia na rzecz pracowników
7.	Amortyzacja
8.	Inne koszty administracyjne
	Razem

14.2 Informacja o kosztach akwizycji:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Wynagrodzenie zaliczane do kosztów akwizycji
2.	Narzuty na wynagrodzenia
3.	Prowizje wypłacone:
a)	brokerzy
b)	agenci
4.	Pozostałe koszty akwizycji
	Razem

14.3 Informacja o pozostałych kosztach technicznych:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny
2.	Rzecznik Ubezpieczonych
3.	Koszty nadzoru ubezpieczeniowego
4.	Polska Izba Ubezpieczeń
5.	Odpisy na fundusz prewencyjny
6.	Komendant Główny Straży Pożarnej
7.	Pozostałe
	Razem

XV. Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń:

15.1 Wykaz jednostek dominujących nad zakładem ubezpieczeń:

Lp.

Typ jednostki dominującej

Nazwa jednostki dominującej w stosunku do zakładu ubezpieczeń

Przedmiot przedsięwzięcia

Udział w kapitale podstawowym zakładu ubezpieczeń

Udział zakładu w kapitale podstawowym jednostki dominującej

Forma dominacji

Siedziba jednostki dominującej

						zależność	stowarzyszenie
	A	B	C	D	E	F	G	H

15.2 Wykaz jednostek zależnych i stowarzyszonych:

Lp.

Typ jednostki zależnej/sto-warzyszonej

Nazwa jednostki zależnej/stowarzyszonej z zakładem ubezpieczeń

Przedmiot przedsięwzięcia

Udział w kapitale podstawowym jednostki zależnej

Udział jednostki zależnej stowarzyszonej w kapitale podstawowym zakładu ubezpieczeń

Forma dominacji przez zakład ubezpieczeń

						zależność	stowarzyszenie
	A	B	C	D	E	F	G

a)	b)	c)	d)	e)	f)

Lp.

Kraj ulokowania kapitału

Siedziba jednostki zależnej lub stowarzyszonej

Kapitał

		razem	podstawowy	należne, lecz nie wniesione wkłady na poczet kapitału podstawowego	zapasowy	rezerwowy	nie podzielony wynik z lat ubiegłych	wynik finansowy netto
H	I	J	K	L	M	N	O	P

15.3 Należności w grupie kapitałowej:

Lp.

Wyszczególnienie

Od jednostek

dominujących

zależnych

stowarzyszonych

		rok poprzedni	rok bieżący	rok poprzedni	rok bieżący	rok poprzedni	rok bieżący
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1.	od ubezpieczających
2.	od pośredników ubezpieczeniowych
3.	pozostałe
II.	Z tytułu reasekuracji:
1.	biernej
2.	czynnej
III.	Pozostałe należności i roszczenia
1.	od podmiotów gospodarczych
2.	pozostałe

Razem

15.4 Zobowiązania w grupie kapitałowej:

Lp.

Wyszczególnienie

Wobec jednostek

dominujących

zależnych

stowarzyszonych

		rok poprzedni	rok bieżący	rok poprzedni	rok bieżący	rok poprzedni	rok bieżący
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1.	wobec ubezpieczających
2.	wobec pośredników ubezpieczeniowych
3.	pozostałe
II.	Z tytułu reasekuracji:
1.	biernej
2.	czynnej
III.	Pozostałe należności i roszczenia
1.	wobec podmiotów gospodarczych
2.	pozostałe

Razem

XVI. Wykaz postępowań przeciwko zakładowi ubezpieczeń:

16.1 Dotyczące umów ubezpieczenia zawartych przez zakład ubezpieczeń:

16.1.A. Sprawy zakończone:

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Liczba spraw	Całkowite uznanie roszczenia	Nie uznanie roszczenia	Częściowe uznanie roszczenia	Kwota zasądzonych roszczeń	Zasądzone koszty procesów
	A	B	C	D	E	F	G

16.1.B. Sprawy w toku:

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Liczba spraw ogółem	Wartość przedmiotu sporu	Utworzona przez zakład ubezpieczeń rezerwa na roszczenie
	A	B	C	D

16.2 Inne sprawy:

16.2.A Sprawy zakończone:

Lp.	Liczba spraw	Całkowite uznanie roszczenia	Nie uznanie roszczenia	Częściowe uznanie roszczenia	Kwota zasądzonych roszczeń	Zasądzone koszty procesów
	A	B	C	D	E	F

16.2.B Sprawy w toku:

Lp.	Rok złożenia pozwu	Liczba spraw ogółem	Wartość przedmiotu sporu	Utworzona przez zakład ubezpieczeń rezerwa na roszczenie
	A	B	C	D

XVII Roszczenia regresowe:

17.1 Sprawy zakończone:

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Liczba spraw ogółem	Całkowite uznanie roszczenia	Nie uznanie roszczenia	Wartość przedmiotu sporu	Częściowe uznanie roszczenia	Kwota zasądzonych roszczeń
	A	B	C	D	E	F	G

17.2 Sprawy w toku:

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Liczba spraw ogółem	Wartość przedmiotu sporu
	A	B	C

XVIII. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń:

18.1 Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych:

Wartość limitu 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Lp.

Opis ryzyka

Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka

	brutto	na udziale własnym
A	B	C

18.2 Wykaz reasekuratorów:

15% składki przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich

Lp.	Pełna nazwa reasekuratora	Kraj siedziby reasekuratora	Związek z zakładem ubezpieczeń	Udział reasekuratora w składce przypisanej w roku sprawozdawczym	Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach w roku sprawozdawczym	Kwota należności od reasekuratora na koniec roku	Kwota zobowiązań wobec reasekuratora na koniec roku
	A	B	C	D	E	F	G

18.3 Reasekuracja w grupach przedsiębiorstw kapitałowych:

Limit 20% składki przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich

Lp.

Reasekuratorzy według przynależności do grupy przedsiębiorstw

kraj

Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto

		wartość	%
A	B	C	D
Grupa przedsiębiorstw nr 1



Razem grupa nr 1
Grupa przedsiębiorstw nr 2



Razem grupa nr 2


Razem wszystkie grupy

18.4 Udział reasekuratorów z jednego kraju w składce przypisanej brutto:

Limit 25% składki przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich

Lp.

Kraj

Udział reasekuratorów w składce przypisanej roku sprawozdawczego

	wartość	%
A	B	C

XIX. Informacja o umowach zawartych z członkami Rady Nadzorczej, Zarządu oraz właścicielami zakładu ubezpieczeń:

19.1 Umowy ubezpieczenia zawarte na warunkach odmiennych od standardowych:

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość
	A	B	C
I.	Zarząd (razem I1+I2)
1.	członkowie zarządu
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
II.	Rada Nadzorcza (razem II1+II2)
1.	członkowie rady nadzorczej
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
III.	Właściciele zakładu ubezpieczeń (razem III1+III2)
1.	właściciele zakładu ubezpieczeń
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego

19.2 Udzielone pożyczki hipoteczne:

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość
	A	B	C
I.	Zarząd (razem I1+I2)
1.	członkowie zarządu
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
II.	Rada Nadzorcza (razem II1+II2)
1.	członkowie rady nadzorczej
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
III.	Właściciele zakładu ubezpieczeń (razem III1+III2)
1.	właściciele zakładu ubezpieczeń
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego

19.3 Inne pożyczki:

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość
	A	B	C
I.	Zarząd (razem I1+I2)
1.	członkowie zarządu
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
II.	Rada Nadzorcza (razem II1+II2)
1.	członkowie rady nadzorczej
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
III.	Właściciele zakładu ubezpieczeń (razem III1+III2)
1.	właściciele zakładu ubezpieczeń
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego

19.4 Pozostałe umowy:

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość
	A	B	C
I.	Zarząd (razem I1+I2)
1.	członkowie zarządu
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
II.	Rada Nadzorcza (razem II1+II2)
1.	członkowie rady nadzorczej
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
III.	Właściciele zakładu ubezpieczeń (razem III1+III2)
1.	właściciele zakładu ubezpieczeń
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego

XX. Margines wypłacalności:

20.1 Wyliczenie marginesu wypłacalności dla grup 1, 2, 4 działu I:

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość
	A	B	C
1.	Rezerwa składek brutto
2.	Rezerwa składek na udziale własnym
3.	Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego brutto
4.	Rezerwa na pokrycie ryzyka na udziale własnym
5.	Rezerwy ubezpieczeń na życie brutto
6.	Rezerwy ubezpieczeń na życie na udziale własnym
7.	Współczynnik A w % 1+3+5
8.	Współczynnik B w % (2+4+6)/7
9.	Maksimum z wartości: 85% lub poz. 8
10.	Składnik S1 74%9
11.	Wielkość ryzyka brutto zakładu ubezpieczeń: a)+b)+c)
a)	w ubezpieczeniach na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres nie przekraczający 3 lat
b)	w ubezpieczeniach na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres przekraczający 3 lata i nie przekraczający 5 lat
c)	w pozostałych ubezpieczeniach na życie
12.	Wielkość ryzyka na udziale własnym
13.	Współczynnik wielkości ryzyka D 12/11
14.	Maksimum z wartości: 50% lub poz. 8
15.	Składnik S2 (11a0,1%+11b0,15%+11c0,3%)14
16.	Razem (10+15)

20.2 Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I:

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość
	A	B	C
1.	Rezerwa ubezpieczeń na życie brutto
2.	Rezerwa ubezpieczeń brutto, gdy ryzyko inwestycyjne ponosi zakład ubezpieczeń (E1)
3.	Rezerwa ubezpieczeń na życie brutto, jeżeli zakład ubezpieczeń nie ponosi ryzyka inwestycyjnego a umowa została zawarta na okres przekraczający 5 lat i koszty administracyjne przeznaczone na pokrycie wydatków związanych z zarządzeniem ubezpieczenia rozłożone są na okres przekraczający 5 lat (E2)
4.	Rezerwy ubezpieczeń na życie na udziale własnym zakładu
5.	Współczynnik rezerw na udziale własnym do rezerw brutto (F) w % 4/1
6.	Maksimum z wartości: 85% lub poz. 5
7.	Margines wypłacalności (24%+31%)*6
8.	Wielkość ryzyka brutto
9.	Wielkość ryzyka na udziale własnym
10.	Współczynnik wielkości ryzyka (D) w % 9/8
11.	Maksimum z wartości: 50% lub poz. 10
12.	Składnik S1 80,3%11
13	Razem (7+12)

20.3 Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Zbiór składki przypisanej zgodnie z rozporządzeniem MF w sprawie wyliczenia marginesu wypłacalności ubezpieczeń
2.	Równowartość 10.000.000 ECU w zł wg kursu średniego walut obcych w tabeli kursów NBP nr 1 roku obejmującego okres sprawozdawczy (P1)
3.	Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w okresie 12 ostatnich miesięcy pomniejszone o zwroty, regresy i odzyski
4.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na koniec okresu określonego w poz. 3
5.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na początek okresu określonego w poz. 3
6.	Suma przejściowa 3+4-5
7.	Udział reasekuratorów a+b-c
a)	w odszkodowaniach i świadczeniach
b)	w rezerwie z poz. 4
c).	w rezerwie z poz. 5
8.	Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym i zmiany stanu rezerw na udziale własnym (6-7)
9.	Współczynnik reasekuracyjny H	%	%
10.	Wartość większa z dwu: 50% i poz. 9	%	%
11.	Wielkość marginesu wypłacalności, gdy poz. 1 Ł poz. 2 118%10
12.	Wielkość marginesu wypłacalności, gdy poz. 1 > poz. 2 218%+(1-2)16%*10
13.	Margines wypłacalności wyliczony na bazie składek (wielkość z poz. 11, gdy poz. 1 Ł poz. 2 lub wielkość z poz. 12, gdy poz. 1 > poz. 2)

XXI. Deklaracja wypłacalności:

21.1 Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Opłacona część kapitału akcyjnego (zakładowego)
2.	Kapitał zapasowy
3.	Kapitał rezerwowy z aktualizacji wyceny
4.	Kapitał rezerwowy pozostały
5.	Wartości niematerialne i prawne (wielkość ujemna) - z wyłączeniem nabytego użytkowania wieczystego i spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu
6.	Nie podzielony wynik finansowy z lat ubiegłych (zysk - wielkość dodatnia, strata - wielkość ujemna)
7.	Wynik finansowy netto okresu sprawozdawczego (zysk - wielkość dodatnia, strata - wielkość ujemna)
8a.	Połowa należnych wpłat na poczet kapitału akcyjnego, w przypadku spółek akcyjnych
8b.	Połowa należnych wpłat na poczet kapitału zakładowego, jeżeli co najmniej 25% kapitału zostało opłacone, w przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych
9.	Suma przejściowa (1+2+3+4+5+6+7+8)
10.	W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych środki w wysokości 50% nie wpłaconych dopłat, których towarzystwo może żądać od ubezpieczonych na podstawie statutu, lecz nie więcej niż 50% obliczonego marginesu wypłacalności, ani 50% kwoty z pozycji 9
11.	Suma przejściowa (9+10)
12.	Na podstawie decyzji organu nadzoru, całość lub część różnicy między wartością bilansową, a aktualną ceną sprzedaży aktywów, pod warunkiem, że te różnice nie mają charakteru wyjątkowego
13.	Na podstawie decyzji organu nadzoru, kapitał pożyczek określonych w art. 45a ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62 z późn. zm.)
14.	Wielkość środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności (11+12+13)

15.	Margines wypłacalności w grupach 1, 2 i 4
16.	Margines wypłacalności w grupie 3
17.	Margines wypłacalności w grupie 5
18.	Margines wypłacalności w dziale I (15+16+17)
19.	Minimalny kapitał gwarancyjny
20.	Kapitał gwarancyjny równy 1/3 kwoty marginesu wypłacalności

21.	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności
22.	Kapitał gwarancyjny (kwota większa z poz. 18 i 19)
23.	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego

XXII. Podpisy członków Zarządu oraz osoby odpowiedzialnej za sporządzenie sprawozdania finansowego:

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

.................. osoba odpowiedzialna .......... .......

imię i nazwisko za sporządzenie data podpis

sprawozdania

................... .......... .......

telefon faks e-mail

Noty objaśniające do sprawozdania finansowego:

Sprawozdanie powinno zostać przesłane do Państwowego Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub inne).

Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane kolejno, zgodnie ze spisem treści.

Zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze, jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0.

W formularzach nie mogą być zawarte puste rubryki, w przypadku niewystępowania żadnej wartości należy wpisać wartość 0.

Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer oraz nazwę zakładu ubezpieczeń.

W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń, należy uwzględnić tylko prowadzone grupy:

- "rok poprzedni" oznacza analogiczny okres roku poprzedzający rok, za który sporządzane jest sprawozdanie,

- "rok bieżący" oznacza okres od początku roku obrotowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie.

Wszystkie rezerwy oraz lokaty w walutach obcych powinny zostać przeliczone na złote polskie zgodnie z art. 30 ust. 1 oraz ust. 3 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. Nr 121, poz. 591, z późn. zm.).

Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej.

Nazwy krajów i waluty podawać stosując kody zgodne z normami ISO.

Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW.

Nr formularza:

Formularze 3.1, Zmniejszenia rezerw należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia

5.1, 5.2 wykazywane są bez znaku

Formularz 4.1 Przepływy ujemne należy wykazać ze znakiem "-", dodatnie przepływy bez znaku.

Formularz 6.1 W kolumnie B należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela.

Formularz 6.1 W kolumnie C należy podać rodzaj uprzywilejowania, jakie związane jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie, w liczbie głosów, w podziale majątku, inne (wykazać jakie), w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak "0".

Formularze 6.2, 6.3 W kolumnie B należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna krajowa, OFK - osoba fizyczna krajowa, OFKZ - osoba fizyczna krajowa, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFZ - osoba fizyczna zagraniczna, OFZZ - osoba fizyczna zagraniczna, członek zarządu zakładu ubezpieczeń.

Formularze 6.2, 6.3 Należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2% głosów na WZA/WZU.

Formularz 7.7 Definicja banków zagranicznych: banki mające siedzibę poza granicami kraju.

Formularze 9.4, Po zgromadzeniu danych za odpowiednie okresy - pierwszym rokiem

9.5, 9.6 będzie przyjęty umownie okres obejmujący lata wcześniejsze o 10 lub więcej lat od roku sprawozdawczego (dane dotyczące tego okresu będą przedstawiane w jednym formularzu w postaci zagregowanej), np w sprawozdaniu za rok 2008 pierwszym okresem będzie rok 1998 łącznie ze wszystkimi latami wcześniejszymi.

Formularze 10.6 W kolumnie określającej zależności z innymi przedsiębiorstwami

15.1, 15.2, 18.2 należy określić zależność zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 4 ustawy o rachunkowości.

Formularze 10.1, Definicja lokat zagranicznych: środki lokowane poza granicami kraju.

10.2, 10.3

Formularze 10.1, Wartość nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej

10.3 pożyczki

Formularz 10.1 Zasady wyceny lokat określają przepisy art. 28, art. 30 oraz art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

Formularz 10.1 Papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu są to papiery nie przynoszące stale (zawsze) dochodu, dochód jest uzależniony od sytuacji finansowej emitenta a nie wynika z warunków emisji.

Formularz 10.1 Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu są to papiery wartościowe przynoszące stale dochód od czasu ich wykupienia lub umorzenia niezależnie od tego, czy ich oprocentowanie jest stałe, czy zmienne, częstotliwość z jaką instrumenty przynoszą dochód uzależniony jest od warunków emisji.

Formularz 10.1 Lokatami długoterminowymi są lokaty, których okres utrzymywania przez podmiot przekracza jeden rok.

Formularz 10.1 Lokatami krótkoterminowymi są lokaty, które z racji swego charakteru są przeznaczone do szybkiej realizacji, okres ich przetrzymywania zaś nie przekracza jednego roku.

Formularz 10.5 Formularz dotyczy podmiotów, w których zakład ubezpieczeń posiada więcej niż 5% głosów na Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy lub wartość bilansowa akcji przekroczyła 1% wartości bilansowej zakładu ubezpieczeń.

Formularz 10.6 W kolumnie L należy wpisać zależność wg art. 3 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 24 września 1994 r. o rachunkowości.

Formularz 10.11 Wyszczególnieniu podlegają pożyczki udzielone o wartości powyżej 100.000 ECU lub przekraczające 1% sumy bilansowej zakładu ubezpieczeń.

Formularz 10.12 W kolumnie A należy podać pełne nazwy banków.

Formularz 10.12 W kolumnie B należy podać łączną wartość depozytów bankowych zakładu ubezpieczeń w poszczególnych bankach według stanu na dzień sporządzenia sprawozdania finansowego w kwocie wynikającej z wyceny bilansowej, tj. zgodnie z art. 28 ust. 1 pkt 7 oraz art. 30 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

Formularz 10.12 W kolumnie C należy podać wskaźniki udziału łącznej wartości depozytów zakładu ubezpieczeń zgromadzonych w poszczególnych bankach w wartości depozytów bankowych ogółem.

Formularz 10.12 W kolumnie D podać wartość kapitałów własnych poszczególnych banków według stanu na dzień sprawozdania finansowego, w przypadku braku danych na temat kapitałów własnych banku na dzień sporządzenia sprawozdania finansowego należy podać informacje jak najbardziej aktualne.

Formularz 10.12 W kolumnie F należy wykazać łączną wartość depozytów bankowych stanowiących lokaty środków funduszu ubezpieczeniowego (tj. z uwzględnieniem limitu określonego w ustawie z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej).

Formularz 13.2 Ubezpieczenia zawierane na podstawie obowiązujących ustaw dotyczą ubezpieczeń zawieranych na podstawie ogólnych warunków ubezpieczeń określonych w drodze rozporządzenia Ministra Finansów na podstawie art. 5 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej oraz ubezpieczeń, których obowiązek zawarcia wynika z ustaw, a w ogólne warunki ubezpieczeń określają zakłady ubezpieczeń.

Formularze 15.2, Zależność i stowarzyszenie określa się przez zakreślenie odpowiedniej

15.3 rubryki znakiem "X".

Formularz 18.1 Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka na udziale własnym oznacza największą możliwą kwotę wypłaty świadczenia za szkodę lub wypadek powstały w jednym zdarzeniu losowym, z uwzględnieniem limitu odpowiedzialności, (tj. wynikające z umowy ubezpieczenia) zakładu ubezpieczeń oraz z uwzględnieniem udziału reasekuratora.

Formularz 18.1 Zakłady ubezpieczeń powinny wyszczególnić wszystkie ryzyka przekraczające limit oraz pięć kolejnych ryzyk pod względem wielkości poniżej limitu.

Formularze 18.2, W przypadku wyrażenia zgody na odstąpienie przez dany zakład

18.3, 18.4 ubezpieczeń od stosowania się do ograniczeń wynikających z rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 7 grudnia 1995 r. w sprawie zasad reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych za granicą (Dz. U. Nr 143, poz. 707 z późn. zm.), zakład powinien zawiadomić o tym PUNU w oddzielnym oświadczeniu.

Formularz 18.3 Przez tę samą grupę przedsiębiorstw rozumie się co najmniej dwa przedsiębiorstwa powiązane w ten sposób, że jedno z nich:

- posiada większość głosów w organach stanowiących innego przedsiębiorstwa,

- jest uprawnione do powoływania lub odwoływania członków organów zarządzających innego przedsiębiorstwa.

Formularz 19.4 Formularz dotyczy umów innych niż wymienione w formularzach 19.1, 19.2, 19.3.

Formularze 20.1, Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz wysokość minimalnego

20.2 kapitału gwarancyjnego jest zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 17 października 1995 r. w sprawie sposobu wyliczenia i wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla każdego rodzaju ubezpieczeń oraz dla działalności reasekuracyjnej (Dz. U. Nr 127, poz. 606).

Formularz 21.1 Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest zgodne z art. 45a ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

KWARTALNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE

Na podstawie § 1 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 31 grudnia 1998 r. w sprawie zasad sporządzania kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych przedstawianych organowi nadzoru przez zakłady ubezpieczeń, formy tych sprawozdań oraz sposobu potwierdzania przez zarząd zgodności tych sprawozdań ze stanem faktycznym (Dz. U. Nr 166, poz. 1215).

Spis formularzy:

Strona tytułowa

I. Bilans zakładu ubezpieczeń

1.1 Aktywa zakładu ubezpieczeń

1.2 Pasywa zakładu ubezpieczeń

II. Ogólny rachunek wyników

2.1 Ogólny rachunek zysków i strat ubezpieczyciela

III. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie

3.1 Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie dla ubezpieczeń bezpośrednich

3..2 Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie (reasekuracja czynna)

IV. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych

4.1 Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych ubezpieczyciela

V. Rachunki techniczne dla grup ubezpieczeń na życie

5.1 Grupa ......

VI. Kapitał podstawowy

6.1 Struktura kapitału akcyjnego

6.2 Wykaz akcjonariuszy (udziałowców)

6.3 Struktura uprzywilejowania akcji

VII. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe

7.1 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod tworzenia

7.2 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod tworzenia w grupach ubezpieczeń

7.3 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut

7.4 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut w grupach ubezpieczeń

7.5 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według rodzaju działalności

7.6 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według rodzaju prowadzonej działalności w grupach ubezpieczeń

VIII. Lokaty

8.1 Zestawienie lokat

8.2 Wykaz lokat na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego ubezpieczeń nie związanych z funduszami inwestycyjnymi

8.3 Wykaz lokat na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego ubezpieczeń związanych z funduszem inwestycyjnym

8.4 Wykaz lokat na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego ubezpieczeń związanych z funduszami inwestycyjnymi, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

8.5 Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej

8.6 Wykaz banków, w których zakład ubezpieczeń posiada depozyty bankowe

IX. Informacje dotyczące wybranych elementów działalności zakładu ubezpieczeń

9.1 Informacja o składce przypisanej w grupach ubezpieczeń

9.2 Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych

X. Margines wypłacalności

10.1 Wyliczenie marginesu wypłacalności dla grup 1, 2, 4 działu I

10.2 Margines wypłacalności dla grupy 3, dla której wielkość ryzyka brutto jest dodatnia

10.3 Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I

XI. Deklaracja wypłacalności

11.1 Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności

XII. Podpisy wszystkich osób wchodzących w skład Zarządu oraz osoby odpowiedzialnej za sporządzenie sprawozdania

XIII. Podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 37a ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62 z późn. zm.).

Sprawozdanie kwartalne

Formularze dla zakładów ubezpieczeń prowadzących działalność w dziale I (ubezpieczenia na życie) zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62, z 1997 r. Nr 43, poz. 272, Nr 88, poz. 554 i Nr 107, poz. 685, Nr 121, poz. 769 i 770 i Nr 139, poz. 934).

Za kwartał ........... roku ..........

Za rok obrotowy .............

Dane adresata

......................................................................

(nazwa adresata)

......................................................................

(dokładny adres adresata)

......................................................................

(dokładna data wysłania sprawozdania)

Dane nadawcy

......................................................................

(nazwa zakładu ubezpieczeń)

......................................................................

(dokładny adres zakładu ubezpieczeń)

......................................................................

(zakres prowadzonej działalności)

................. .....................

(telefon) (faks)

Sprawozdanie roczne zawiera ........... stron.

I. Bilans zakładu ubezpieczeń:

1.1 Aktywa zakładu ubezpieczeń:

AKTYWA

Stan na

(w złotych i groszach)

	bilans otwarcia	......1
1	2	3
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Koszty organizacji poniesione przy założeniu lub późniejszym rozszerzeniu spółki akcyjnej
2. Wartość firmy
3. Inne wartości niematerialne i prawne
4. Zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne
2. Budynki i budowle
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
1. Akcje i udziały w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
2. Pożyczki dla jednostek zależnych i stowarzyszonych oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe udziały i akcje
4. Pożyczki dla jednostek, w których ubezpieczyciel posiada udziały i akcje oraz dłużne papiery wartościowe tych jednostek
III. Inne lokaty finansowe
1. Akcje, udziały, inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki hipoteczne
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach finansowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Należności depozytowe od cedentów
C. Lokaty funduszów ubezpieczeń na życie na rachunek i ryzyko ubezpieczającego
D. Należności i roszczenia
I. Należności i roszczenia z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
3. Inne należności
II. Należności z tytułu reasekuracji
III. Inne należności i roszczenia
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności i roszczenia
E. Inne składniki majątku
I. Rzeczowe składniki majątku
1. Urządzenia techniczne, maszyny, środki transportu i pozostałe środki trwałe
2. Pozostałe inwestycje
3. Zaliczki na poczet tych inwestycji
4. Zapasy
II. Środki pieniężne
1. Środki pieniężne w kasie
2. Środki pieniężne w banku
3. Inne środki pieniężne (weksle, czeki obce itp.)
III. Akcje własne do zbycia
IV. Pozostałe składniki majątku
F. Rozliczenia międzyokresowe czynne
I. Zarachowane odsetki i czynsze
II. Inne rozliczenia międzyokresowe
SUMA AKTYWÓW

__________

1 Należy wstawić datę, na którą sporządzono sprawozdanie.

1.2 Pasywa zakładu ubezpieczeń:

Pasywa

Stan na

(w złotych i groszach)

	bilans otwarcia	.......2
1	2	3
A. Kapitały własne
I. Kapitał podstawowy
II. Należne, lecz nie wniesione wkłady na poczet kapitału podstawowego (wielkość ujemna)
III. Kapitał zapasowy
1. Ze sprzedaży akcji powyżej wartości nominalnej
2. Pozostały
IV. Kapitał rezerwowy z aktualizacji wyceny
V. Kapitał rezerwowy pozostały
VI. Nie podzielony wynik finansowy z lat ubiegłych
1. Zysk netto (wielkość dodatnia)
2. Strata netto (wielkość ujemna)
VII. Wynik finansowy netto roku obrotowego
1. Zysk netto (wielkość dodania)
2. Strata netto (wielkość ujemna)
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
1. Rezerwy brutto
2. Udział reasekuratorów
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
1. Rezerwy brutto
2. Udział reasekuratorów
III. Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
1. Rezerwa brutto
2. Udział reasekuratorów
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
1. Rezerwa brutto
2. Udział reasekuratorów
V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
VI. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe
1. Rezerwa brutto
2. Udział reasekuratorów
D. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
1. Rezerwy brutto
2. Udział reasekuratorów
E. Pozostałe rezerwy
1. Rezerwy na podatek dochodowy od osób prawnych
2. Inne rezerwy
F. Zobowiązania depozytowe wobec reasekuratorów
G. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
III. Zobowiązania z tytułu własnych obligacji
IV. Zobowiązania wobec instytucji finansowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
VI. Fundusze specjalne
H. Rozliczenia międzyokresowe bierne i przychody przyszłych okresów
1. Rozliczenia międzyokresowe bierne
2. Przychody przyszłych okresów
SUMA PASYWÓW

__________

2 Należy wstawić datę, na którą sporządzono sprawozdanie.

II. Ogólny rachunek wyników:

2.1 Ogólny rachunek zysków i strat ubezpieczyciela:

OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT UBEZPIECZYCIELA	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów i akcji:
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat:
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodatni ze sprzedaży lokat
III. Przeniesienie przychodów z lokat w części nie zaliczonej na przychody technicznego rachunku ubezpieczeń
IV. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
V. Pozostałe przychody operacyjne
VI. Pozostałe koszty operacyjne
VII. Wynik na działalności operacyjnej (+/-I+II+III-IV+V-VI)
VIII. Zyski nadzwyczajne
IX. Straty nadzwyczajne
X. Wynik finansowy brutto (VII+VIII-IX)
1. Zysk brutto
2. Strata brutto
XI. Obowiązkowe obciążenia wyniku finansowego
1. Podatek dochodowy
2. Pozostałe obowiązkowe obciążenia
XII. Wynik finansowy netto (X+/-XI)
1. Zysk netto
2. Strata netto

III. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie:

3.1 Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie dla ubezpieczeń bezpośrednich:

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Składki (1-2+/-3)
1. Składki brutto przypisane w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek na udziale własnym
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów i akcji:
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat:
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodani ze sprzedaży lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone:
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
b) udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia:
a) zmiana stanu rezerw brutto
b) udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw technicznych na udziale własnym (1+2)
1. Rezerwy ubezpieczeń na życie:
a) rezerwy brutto
b) udział reasekuratorów
2. Pozostałe rezerwy techniczne na udziale własnym
VII. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym, łącznie ze zmianą stanu rezerw
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
IX. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przeniesienie przychodów z lokat w części zarachowanej na przychody ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny (I+II+III+IV-V+/-VI+/-VII-VIII-IX-X-XI-XII)

3.2 Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie (reasekuracja czynna):

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Składki (1-2+/-3)
1. Składki brutto przypisane w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek na udziale własnym
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów i akcji:
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat:
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodani ze sprzedaży lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone:
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
b) udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia:
a) zmiana stanu rezerw brutto
b) udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw technicznych na udziale własnym (1+2)
1. Rezerwy ubezpieczeń na życie:
a) rezerwy brutto
b) udział reasekuratorów
2. Pozostałe rezerwy techniczne na udziale własnym
VII. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym, łącznie ze zmianą stanu rezerw
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
IX. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przeniesienie przychodów z lokat w części zarachowanej na przychody ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny (I+II+III+IV-V+/-VI+/-VII-VIII-IX-X-XI-XII)

IV. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych:

4.1 Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych ubezpieczyciela:

SPRAWOZDANIE Z PRZEPŁYWU ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH DLA UBEZPIECZYCIELI	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
A. Przepływy netto z działalności operacyjnej (I-II-III+IV-V+VI-VII)
I. Wpływy z tytułu składek netto
II. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji netto
III. Odszkodowania i świadczenia wypłacone
IV. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
V. Podatek dochodowy zapłacony
VI. Pozostałe wpływy operacyjne
VII. Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy netto z działalności lokacyjnej (I-II+III-IV+V-VI+VII+VIII-IX+X+XI-XII)
I. Wpływy z likwidacji lokat terminowych
II. Wydatki na lokaty terminowe
III. Wpływy ze sprzedaży akcji i udziałów w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
IV. Wydatki na udziały i akcje w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
V. Wpływy z pozostałych lokat
VI. Wydatki na pozostałe lokaty
VII. Odsetki otrzymane
VIII. Dywidendy otrzymane
IX. Wydatki na zakup wartości niematerialnych i prawnych oraz środków trwałych
X. Wpływy ze sprzedaży i likwidacji wartości niematerialnych i prawnych oraz środków trwałych
XI. Pozostałe wpływy lokacyjne
XII. Pozostałe wydatki lokacyjne
C. Przepływy netto z działalności finansowej (I-II+III-IV)
I. Wpływy z emisji akcji
II. Dywidendy wypłacone
III. Zapłacone odsetki od kredytów i pożyczek
IV. Pozostałe wpływy finansowe
V. Pozostałe wydatki finansowe
D. Nadwyżka/zmniejszenie środków pieniężnych (A+B+C)
I. Środki pieniężne na początek roku obrotowego
II. Nie zrealizowane różnice kursowe na koniec roku obrotowego
III. Środki pieniężne na koniec roku obrotowego

V. Rachunki techniczne dla grup ubezpieczeń na życie:

5.1 Grupa ......... .

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE - Grupa .........	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Składki (1-2+/-3)
1. Składki brutto przypisane w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek na udziale własnym
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów i akcji:
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat:
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodani ze sprzedaży lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone:
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
b) udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia:
a) zmiana stanu rezerw brutto
b) udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw technicznych na udziale własnym (1+2)
1. Rezerwy ubezpieczeń na życie:
a) rezerwy brutto
b) udział reasekuratorów
2. Pozostałe rezerwy techniczne na udziale własnym
VII. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym, łącznie ze zmianą stanu rezerw
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
IX. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przeniesienie przychodów z lokat w części zarachowanej na przychody ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny (I+II+III+IV-V+/-VI+/-VII-VIII-IX-X-XI-XII)

VI. Kapitał podstawowy:

6.1 Struktura kapitału akcyjnego:

Lp.	Seria akcji	Rodzaj akcji	Rodzaj uprzywilejowania	Liczba akcji	Wartość serii/emisji wg wartości nominalnej	Data rejestracji kapitału	Prawo do dywidendy (od daty)
	A	B	C	D	E	F	G
1

Liczba akcji ogółem

Kapitał akcyjny ogółem

6.2 Wykaz akcjonariuszy (udziałowców):

Lp.

Nazwa akcjonariusza (udziałowca)

Typ akcjonariusza (udziałowca)

Kod serii akcji

Liczba akcji (udziałów)

Łączna wartość opłacona akcji (udziałów)

Liczba akcji uprzywilejowanych

Liczba akcji zwykłych

Liczba akcji imiennych

Liczba akcji na okaziciela

Procent głosów na WZA (WZU)

Liczba akcji w poprzednim okresie sprawozdawczym

Kraj pochodzenia kapitału

6.3 Struktura uprzywilejowania akcji:

Lp.

Nazwa akcjonariusza

Typ akcjonariusza

Kod serii

Liczba akcji uprzywilejowanych

				w dywidendzie	w liczbie głosów	w podziale majątku	z innymi uprzywilejowanymi
	A	B	C	D	E
1


2

VII. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe:

7.1 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod tworzenia:

Lp.

Rodzaj rezerwy

Metody ustalania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

		metoda indywidualna	metoda ryczałtowa	metoda aktuarialna	metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
	A	B	C	D	E
I	Rezerwa składek
II	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3	nie zgłoszone (IBNR)
4	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie

Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

7.2 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod tworzenia w grupach ubezpieczeń:

Grupa ubezpieczeń: .............

Lp.

Rodzaj rezerwy

Metody ustalania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

		metoda indywidualna	metoda ryczałtowa	metoda aktuarialna	metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
	A	B	C	D	E
I	Rezerwa składek
II	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3	nie zgłoszone (IBNR)
4	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie

Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

7.3 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut:

Lp.

Rodzaj rezerwy

Rezerwy ustalane w walutach obcych

Rezerwy ustalane w walucie polskiej

		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A	B	C	D	E	F	G
I	Rezerwa składek
II	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3	nie zgłoszone (IBNR)
4	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie

Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

7.4 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut w grupach ubezpieczeń:

Grupa ubezpieczeń: ...............

Lp.

Rodzaj rezerwy

Rezerwy ustalane w walutach obcych

Rezerwy ustalane w walucie polskiej

		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Rezerwa składek
II	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3	nie zgłoszone (IBNR)
4	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie

Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

7.5 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według rodzaju działalności:

Lp.

Rodzaj rezerwy

Ogółem

Rodzaj działalności

rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń

rezerwy techniczne brutto

udział reasekuratorów w rezerwach

działalność ubezpieczeniowa bezpośrednia

reasekuracja czynna

					rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów	rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I	Rezerwa składek
II	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3	nie zgłoszone (IBNR)
4	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1	rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie

Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

7.6 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według rodzaju prowadzonej działalności w grupach ubezpieczeń:

Grupa ubezpieczeń: ..................

Lp.

Rodzaj rezerwy

Ogółem

Rodzaj działalności

rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń

rezerwy techniczne brutto

udział reasekuratorów w rezerwach

działalność ubezpieczeniowa bezpośrednia

reasekuracja czynna

					rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów	rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I	Rezerwa składek
II	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3	nie zgłoszone (IBNR)
4	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1	rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
	Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

VIII. Lokaty:

8.1 Zestawienie lokat:

Lp.

Wyszczególnienie (I)

Wartość nabycia

Wartość bieżąca

Wartość bilansowa

				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
A	Nieruchomości (1+2+3+4)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1	grunty własne
a)	w tym na własne potrzeby
2	budynki i budowle
a)	w tym na własne potrzeby
3	inwestycje budowlane
a)	w tym na własne potrzeby
4	zaliczki na poczet inwestycji
a)	w tym na własne potrzeby

Lp.

Wyszczególnienie (II)

Wartość nabycia

Wartość bieżąca

Wartość bilansowa

				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
B	Lokaty w jednostkach zależnych i stowarzyszonych (I+II+III)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I	Akcje i udziały w jednostkach zależnych i stowarzyszonych (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu:
a)	akcje notowane na giełdzie
b)	akcje nie notowane na giełdzie
2	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II	Pożyczki dla jednostek zależnych i stowarzyszonych (1+2+3)
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym
1	Pożyczki hipoteczne
2	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
3	Pozostałe pożyczki
III	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone (1+2)
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone notowane na giełdzie
2	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone nie notowane na giełdzie
IV	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne

Lp.

Wyszczególnienie (III)

Wartość nabycia

Wartość bieżąca

Wartość bilansowa

				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
C	Inne lokaty finansowe (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII+IX+X+XI+XII)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I	Akcje i udziały (1+2)
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu
a)	akcje notowane na giełdzie
b)	akcje nie notowane na giełdzie
2	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II	Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
a)	krajowych
b)	zagranicznych
1	Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
a)	zamkniętych
b)	otwartych
c)	innych
III	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne

Lp.

Wyszczególnienie (IV)

Wartość nabycia

Wartość bieżąca

Wartość bilansowa

				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
V	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu notowane na giełdzie
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane przez pozostałe podmioty
2	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu nie notowane na giełdzie
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane przez pozostałe podmioty
VI	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII	Pożyczki hipoteczne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII	Pozostałe pożyczki (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2	Inne pożyczki

Lp.

Wyszczególnienie (V)

Wartość nabycia

Wartość bieżąca

Wartość bilansowa

				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
IX	Lokaty terminowe w instytucjach finansowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
XI	Wierzytelności
a)	wobec Skarbu Państwa
b)	wobec instytucji komunalnych
c)	pozostałe wierzytelności
XII	Należności depozytowe od cedentów
a)	krajowe
b)	zagraniczne
	Razem lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne

8.2 Wykaz lokat na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego ubezpieczeń nie związanych z funduszami inwestycyjnymi:

Lp.	Wyszczególnienie I	Rok poprzedni	Rok bieżący	Udział w funduszu ubezpieczeniowym (w %)
	A	B	C	D
0	Wartość funduszu ubezpieczeniowego

1	Bony skarbowe
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
2	Obligacje Skarbu Państwa
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
3	Inne papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez państwo, depozyty skarbowe, pożyczki udzielone Skarbowi Państwa i pożyczki gwarantowane przez Skarb Państwa
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
4	Obligacje gmin
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
5	Obligacje emitowane przez inne podmioty niż określone w poz. 2-4:
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
6	Maksymalny udział obligacji z poz. 5 (5% funduszu ubezpieczeniowego)
7	Obligacje z poz. 5 stanowiące pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (mniejsza wartość z poz. 5 i 6)
8	Pożyczki zabezpieczone hipotecznie, które spełniają warunek ograniczenia lokaty w pożyczce do 50% wartości nieruchomości hipotecznej
9	Maksymalny udział pożyczek zabezpieczonych hipotecznie (5% funduszu ubezpieczeniowego)
10	Pożyczki zabezpieczone hipotecznie stanowiące pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (mniejsza wartość z poz. 8 i 9)
11	Nieruchomości (z wyłączeniem nieruchomości rolnych), w których udział lokaty nie przekracza 5% funduszu ubezpieczeniowego
12	Maksymalny udział nieruchomości (25% funduszu ubezpieczeniowego)
13	Nieruchomości stanowiące pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (mniejsza wartość z poz. 11 i 12)
14	Nieruchomości i pożyczki zabezpieczone hipotecznie (suma poz. 10 i 13)
15	Maksymalny udział nieruchomości i pożyczek zabezpieczonych hipotecznie (25% funduszu ubezpieczeniowego)
16	Nieruchomości i pożyczki zabezpieczone hipotecznie stanowiące pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (mniejsza wartość z poz. 14 i 15)

Lp.	Wyszczególnienie I	Rok poprzedni	Rok bieżący	Udział w funduszu ubezpieczeniowym (w %)
	A	B	C	D
17	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu:
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
18	Udział w funduszach powierniczych
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
19	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu i udziały w funduszach powierniczych (suma 17 i 18)
20	Maksymalny udział akcji dopuszczonych do publicznego obrotu i udziału w funduszach powierniczych (30% funduszu ubezpieczeniowego)
21	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu i udziały w funduszach powierniczych stanowiące pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (mniejsza wartość z poz. 19 i 20)
22	Udziały i akcje w krajowych spółkach prawa handlowego nie dopuszczone do publicznego obrotu, które spełniają warunek ograniczenia udziału lokaty w jednym podmiocie lub grupie podmiotów zależnych do 10% funduszu ubezpieczeniowego
23	Maksymalny udział udziałów i akcji w krajowych spółkach prawa handlowego nie dopuszczonych do publicznego obrotu (15% funduszu ubezpieczeniowego)
24	Udziały i akcje w krajowych spółkach prawa handlowego nie dopuszczone do publicznego obrotu stanowiące pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (mniejsza wartość z poz. 22 i 23)
25	Depozyty bankowe, które spełniają warunek ograniczenia udziału lokaty w jednym banku do 20% sumy funduszy własnych banku
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
26	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
27	Maksymalny udział pożyczek pod zastaw praw wynikających z umowy na życie (15% funduszu ubezpieczeniowego)
28	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie stanowiące pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (mniejsza wartość z poz. 26 i 27)
29	Inne lokaty funduszu ubezpieczeniowego dokonane po wyrażeniu zgody przez organ nadzoru
30	Razem lokaty, które spełniają warunki art. 63 i 64 ustawy o działalności ubezpieczeniowej przeznaczone na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (1+2+3+4+7+16+21+24+25+28+29)
31	Razem lokaty lokowane poza granicami kraju (1b+2b+3b+4b+5b+17b+18b+25b)
32	Nadwyżka/niedobór lokat na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (niedobór ze znakiem minus)

8.3 Wykaz lokat na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego ubezpieczeń związanych z funduszem inwestycyjnym:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący	Udział w funduszu ubezpieczeniowym (w %)
	A	B	C	D
0	Wartość funduszu ubezpieczeniowego

1	Bony skarbowe
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
2	Obligacje Skarbu Państwa
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
3	Inne papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez państwo, depozyty skarbowe, pożyczki udzielone Skarbowi Państwa i pożyczki gwarantowane przez Skarb Państwa
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
4	Obligacje gmin
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
5	Obligacje emitowane przez inne podmioty niż określone w poz. 2-4:
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
6	Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
7	Nieruchomości z wyłączeniem nieruchomości rolnych
8	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu:
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
9	Udział w funduszach powierniczych
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
10	Udziały i akcje w krajowych spółkach prawa handlowego nie dopuszczone do publicznego obrotu
11	Depozyty bankowe
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
12	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
13	Inne lokaty funduszu ubezpieczeniowego dokonane po wyrażeniu zgody przez organ nadzoru
14	Razem lokaty przeznaczone na pokrycie funduszu
15	Razem lokaty lokowane poza granicami kraju
16	Nadwyżka/niedobór lokat na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (niedobór ze znakiem minus)

8.4 Wykaz lokat na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego ubezpieczeń związanych z funduszami inwestycyjnymi, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący	Udział w funduszu ubezpieczeniowym (w %)
	A	B	C	D
0	Wartość funduszu ubezpieczeniowego

1	Bony skarbowe
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
2	Obligacje Skarbu Państwa
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
3	Inne papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez państwo, depozyty skarbowe, pożyczki udzielone Skarbowi Państwa i pożyczki gwarantowane przez Skarb Państwa
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
4	Obligacje gmin
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
5	Obligacje emitowane przez inne podmioty niż określone w poz. 2-4:
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
6	Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
7	Nieruchomości z wyłączeniem nieruchomości rolnych
8	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu:
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
9	Udział w funduszach powierniczych
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
10	Udziały i akcje w krajowych spółkach prawa handlowego nie dopuszczone do publicznego obrotu
11	Depozyty bankowe
a)	lokowane w kraju
b)	lokowane poza granicami kraju
12	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
13	Inne lokaty funduszu ubezpieczeniowego dokonane po wyrażeniu zgody przez organ nadzoru
14	Razem lokaty przeznaczone na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego
15	Razem lokaty lokowane poza granicami kraju
16	Nadwyżka/niedobór lokat na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (niedobór ze znakiem minus)

8.5 Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej

Lp.

Wyszczególnienie I

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej

		przychody z lokat	wynik dodatni ze sprzedaży lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	koszty lokat	wynik ujemny ze sprzedaży lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
	A	B	C	D	E	F	G
A	Nieruchomości
a)	krajowe
b)	zagraniczne
B	Lokaty w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I	Akcje i udziały w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
II	Pożyczki dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym
III	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
C	Inne lokaty finansowe
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I	Akcje i udziały
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
II	Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
a)	krajowych
b)	zagranicznych

Lp.

Wyszczególnienie I

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej

		przychody z lokat	wynik dodatni ze sprzedaży lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	koszty lokat	wynik ujemny ze sprzedaży lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
	A	B	C	D	E	F	G
III	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
V	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VI	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII	Pożyczki hipoteczne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII	Pozostałe pożyczki
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2	Inne pożyczki
IX	Lokaty terminowe w instytucjach finansowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
XI	Wierzytelności
a)	wobec Skarbu Państwa
b)	wobec instytucji komunalnych
c)	pozostałe wierzytelności
XII	Inne lokaty
	Razem lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne

8.6 Wykaz banków, w których zakład ubezpieczeń posiada depozyty bankowe:

Lp.	Nazwa banku	Łączna wartość depozytów bankowych	Udział łącznej wartości depozytów bankowych zakładu (w %)	Wartość kapitałów własnych banku	Wartość limitu 20% kapitałów własnych banku	Łączna wartość depozytów bankowych stanowiących lokaty środków funduszu ubezpieczeniowego
	A	B	C	D	E	F




	Razem		100%

IX. Informacje dotyczące wybranych elementów działalności zakładu ubezpieczeń:

9.1 Informacja o składce przypisanej w grupach ubezpieczeń:

Lp.

Grupa ubezpieczeń

Składka przypisana

Udział reasekuratorów w składce

Udział retrocesjonariuszy w składce z reasekuracji czynnej

Liczba wystawionych polis w roku sprawozdawczym

Liczba polis czynnych na koniec roku

Liczba ubezpieczonych osób na koniec okresu sprawozdawczego

		z ubezpieczeń bezpośrednich	z reasekuracji czynnej	razem
	A	B	C	D	E	F	G	H	I
I	Ubezpieczenia na życie
1	zawierane indywidualnie
2	zawierana grupowo
II	Ubezpieczenia posagowe, zaopatrzenia dzieci
1	zawierane indywidualnie
2	zawierane grupowo
III	Ubezpieczenia na życie, jeżeli są związane z funduszem inwestycyjnym
1	zawierane indywidualnie
2	zawierane grupowo
IV	Ubezpieczenia rentowe
1	zawierane indywidualnie
2	zawierane grupowo
V	Ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe
1	zawierane indywidualnie
2	zawierane grupowo
	Razem
1	zawierane indywidualnie
2	zawierane grupowo

9.2 Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych:

Wartość limitu 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Lp.

Opis ryzyka

Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka

	brutto	na udziale własnym
A	B	C

X. Margines wypłacalności:

10.1 Wyliczenie marginesu wypłacalności dla grup 1, 2, 4 działu I:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1	Rezerwa składek brutto
2	Rezerwa składek na udziale własnym
3	Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego brutto
4	Rezerwa na pokrycie ryzyka na udziale własnym
5	Rezerwy ubezpieczeń na życie brutto
6	Rezerwy ubezpieczeń na życie na udziale własnym
7	Współczynnik A w % 1+3+5
8	Współczynnik B w % (2+4+6)/7
9	Maksimum z wartości: 85% lub poz. 8
10	Składnik S1 74%9
11	Wielkość ryzyka brutto zakładu ubezpieczeń: a)+b)+c)
a)	w ubezpieczeniach na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres nie przekraczający 3 lat
b)	w ubezpieczeniach na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres przekraczający 3 lata i nie przekraczający 5 lat
c)	w pozostałych ubezpieczeniach na życie
12	Wielkość ryzyka na udziale własnym
13	Współczynnik wielkości ryzyka D 12/11
14	Maksimum z wartości: 50% lub poz. 8
15	Składnik S2 (11a0,1%+11b0,15%+11c0,3%)14
16	Razem (10+15)

10.2 Margines wypłacalności dla grupy 3, dla której wielkość ryzyka brutto jest dodatnia:

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość
	A	B	C
1	Rezerwa ubezpieczeń na życie brutto
2	Rezerwa ubezpieczeń brutto, gdy ryzyko inwestycyjne ponosi zakład ubezpieczeń (E1)
3	Rezerwa ubezpieczeń na życie brutto, jeżeli zakład ubezpieczeń nie ponosi ryzyka inwestycyjnego a umowa została zawarta na okres przekraczający 5 lat i koszty administracyjne przeznaczone na pokrycie wydatków związanych z zarządzeniem ubezpieczenia rozłożone są na okres przekraczający 5 lat (E2)
4	Rezerwy ubezpieczeń na życie na udziale własnym zakładu
5	Współczynnik rezerw na udziale własnym do rezerw brutto (F) w % 4/1
6	Maksimum z wartości: 85% lub poz. 5
7	Margines wypłacalności (24%+31%)*6
8	Wielkość ryzyka brutto
9	Wielkość ryzyka na udziale własnym
10	Współczynnik wielkości ryzyka (D) w % 9/8
11	Maksimum z wartości: 50% lub poz. 10
12	Składnik S1 80,3%11
13	Razem (7+12)

10.3 Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1	Zbiór składki przypisanej zgodnie z rozporządzeniem MF w sprawie wyliczenia marginesu wypłacalności ubezpieczeń
2	Równowartość 10.000.000 ECU w zł wg kursu średniego walut obcych w tabeli kursów NBP nr 1 roku obejmującego okres sprawozdawczy (P1)
3	Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w okresie 12 ostatnich miesięcy pomniejszone o zwroty, regresy i odzyski
4	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na koniec okresu określonego w poz. 3
5	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na początek okresu określonego w poz. 3
6	Suma przejściowa 3+4-5
7	Udział reasekuratorów a+b-c
a)	w odszkodowaniach i świadczeniach
b)	w rezerwie z poz. 4
c)	w rezerwie z poz. 5
8	Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym i zmiany stanu rezerw na udziale własnym (6-7)
9	Współczynnik reasekuracyjny H	%	%
10	Wartość większa z dwu: 50% i poz. 9	%	%
11	Wielkość marginesu wypłacalności, gdy poz. 1 Ł poz. 2 118%10
12	Wielkość marginesu wypłacalności, gdy poz. 1 >poz. 2 218%+(1-2)16%*10
13	Margines wypłacalności wyliczony na bazie składek (wielkość z poz. 11, gdy poz. 1 Ł poz. 2 lub wielkość z poz. 12, gdy poz. 1 > poz. 2)

XI. Deklaracja wypłacalności:

11.1 Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Opłacona część kapitału akcyjnego (zakładowego)
2.	Kapitał zapasowy
3.	Kapitał rezerwowy z aktualizacji wyceny
4.	Kapitał rezerwowy pozostały
5.	Wartości niematerialne i prawne (wielkość ujemna) - z wyłączeniem nabytego użytkowania wieczystego i spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu
6.	Nie podzielony wynik finansowy z lat ubiegłych (zysk - wielkość dodatnia, strata - wielkość ujemna)
7.	Wynik finansowy netto okresu sprawozdawczego (zysk - wielkość dodatnia, strata - wielkość ujemna)
8a.	Połowa należnych wpłat na poczet kapitału akcyjnego, w przypadku spółek akcyjnych
8b.	Połowa należnych wpłat na poczet kapitału zakładowego, jeżeli co najmniej 25% kapitału zostało opłacone, w przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych
9.	Suma przejściowa (1+2+3+4+5+6+7+8)
10.	W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych środki w wysokości 50% nie wpłaconych dopłat, których towarzystwo może żądać od ubezpieczonych na podstawie statutu, lecz nie więcej niż 50% obliczonego marginesu wypłacalności, ani 50% kwoty z pozycji 9
11.	Suma przejściowa (9+10)
12.	Na podstawie decyzji organu nadzoru, całość lub część różnicy między wartością bilansową, a aktualną ceną sprzedaży aktywów, pod warunkiem, że te różnice nie mają charakteru wyjątkowego
13.	Na podstawie decyzji organu nadzoru, kapitał pożyczek określonych w art. 45a ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62 z późn. zm.)
14.	Wielkość środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności (11+12+13)

15.	Margines wypłacalności w grupach 1, 2 i 4
16.	Margines wypłacalności w grupie 3
17.	Margines wypłacalności w grupie 5
18.	Margines wypłacalności w dziale I (15+16+17)
19.	Minimalny kapitał gwarancyjny
20.	Kapitał gwarancyjny równy 1/3 kwoty marginesu wypłacalności

21.	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności
22.	Kapitał gwarancyjny (kwota większa z poz. 18 i 19)
23.	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego

XII. Podpisy wszystkich osób wchodzących w skład Zarządu oraz osoby odpowiedzialnej za sporządzenie sprawozdania:

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

.................. osoba odpowiedzialna .......... .......

imię i nazwisko za sporządzenie data podpis

sprawozdania

................... .......... .......

telefon faks e-mail

Noty objaśniające do sprawozdania finansowego: Sprawozdanie powinno zostać przesłane do Państwowego Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub inne).