1. NUMER EWIDENCYJNY - składa się z 11 cyfr, z których pierwsze siedem cyfr określa numer jednostki ratowniczo-gaśniczej (JRG) sporządzającej informację ze zdarzenia. Kolejne cztery cyfry określają kolejność danego zdarzenia (bez względu na rodzaj zdarzenia) od początku roku, w którym miało miejsce zdarzenie. W składzie numeru JRG znajdują się kolejno: numer województwa, numer komendy powiatowej w województwie, numer JRG.
Dla pełnego zidentyfikowania zdarzenia konieczne jest podanie NUMERU EWIDENCYJNEGO oraz ROKU, w którym miało miejsce zdarzenie.
2. WSPÓŁRZĘDNE GEOGRAFICZNE - długość i szerokość geograficzna miejsca zdarzenia podana w dziesiętnych częściach stopni geograficznych.
3. UGASZONO LUB USUNIĘTO ZDARZENIE BEZ UDZIAŁU JEDNOSTEK OCHRONY PRZECIWPOŻAROWEJ - wpisać znak X, w przypadku gdy pożar został ugaszony lub miejscowe zagrożenie zostało zlikwidowane bez udziału jednostek straży pożarnych lub przed ich przybyciem na teren akcji, (udział, np. strażaka z samochodem operacyjnym sprawdzającego zgłoszenie lub zaistniałe zdarzenie, nie jest udziałem w akcji ratowniczej).
4. RODZAJ ZDARZENIA - określamy rodzaj zdarzenia, wprowadzając znak X w odpowiednim polu, a także odpowiednio jego wielkość (dla pożarów - małe, średnie, duże i bardzo duże, dla pożarów w lasach - podpowierzchniowy, pokrywy gleby, całkowity drzew, pojedyncze drzewo oraz dla miejscowych zagrożeń - małe, lokalne, średnie, duże, gigantyczne lub klęska żywiołowa).
Jako miejscowe zagrożenia małe należy określać tylko zdarzenia o bardzo ograniczonym zakresie działań jednostek, np. działania bez użycia specjalnego sprzętu, rozpoznanie zagrożeń bez wprowadzania jednostek do działań, zabezpieczenie prac pożarowo niebezpiecznych (ale nie prowadzonych przez Zakładowe Straże Pożarne lub Zakładowe Służby Ratownicze na terenie swoich macierzystych zakładów); asystę jednostek straży pożarnej, zabezpieczenie imprez masowych. Miejscowe zagrożenia lokalne, średnie, duże zależą tylko od wielkości występującego zagrożenia, rozmiaru działań, ilości użytego sprzętu i ratowników. Jako zagrożenie gigantyczne lub klęskę żywiołową należy kwalifikować zdarzenia, które spowodowały zagrożenie dla bardzo dużej ilości ludzi i objęły znaczne tereny kraju, a jednocześnie posiadały jednorodne kierownictwo akcji (szereg wykonywanych działań w różnych miejscach przez różne zastępy i jednostki, ale pod wspólnym kierownictwem). Na przykład: przejście nawet bardzo silnych wiatrów i zwiększona ilość zdarzeń z tym związanych, jeśli działania te nie były kierowane przez wyznaczonego jednego kierującego działaniami, nie mogą być uznane za klęskę żywiołową, a jedynie za wiele pojedynczych podobnych zagrożeń, których przyczyną są silne wiatry, huragany.
Dodatkowo tylko dla miejscowych zagrożeń możemy określić rodzaj prowadzonej akcji, np. powodziowa, chemiczna, radiacyjna, budowlana i inne możliwe. W przypadku ratownictwa medycznego wpisujemy znak X tylko w przypadku działań prowadzonych przez strażaków ratowników. Możliwe jest łączenie poszczególnych rodzajów MIEJSCOWYCH ZAGROŻEŃ, tj. określenie miejscowego zagrożenia ekologiczno-budowlano-chemicznego.
5. DANE OKREŚLAJĄCE ADRES OBIEKTU, w którym powstało zdarzenie - należy podawać w odpowiednich polach adres konkretnego obiektu, a nie siedziby, np. właściciela - wypełnia się tylko pola konieczne, np. dla upraw czy lasów podajemy tylko nazwę miejscowości, gminy, powiatu i województwa.
6. OBIEKT - należy podać nazwę obiektu, np. budynek lakierni blach samochodowych; komora lakiernicza (nie należy mylić z pełną nazwą przedsiębiorstwa lub zakładu będącego właścicielem obiektu).
7. WŁAŚCICIEL - należy podać nazwisko lub nazwę właściciela obiektu, ewentualnie jego adres.
8. DZIAŁ OBIEKTÓW, W KTÓRYM POWSTAŁO ZDARZENIE - w odpowiednich polach należy podać numer kodowy działu obiektu korzystając z podanego poniżej wykazu. Pierwsza cyfra oznaczania działu określa zawsze rodzaj obiektu, w którym wystąpiło zdarzenie. Przy podziale według rodzaju obiektu należy kierować się miejscem prowadzenia działań, a nie miejscem powstania zdarzenia. Dodatkowo w polu DZIAŁ DODATKOWY można wpisywać inne rodzaje obiektów, jeśli zdarzenie objęło więcej niż jeden rodzaj obiektu (np. pożar traw na dużej powierzchni, a jednocześnie pożar młodnika).
Wykaz działów i kodów:
1 Obiekty użyteczności publicznej dalej dzielone na:
101 administracyjno-biurowe, banki,
102 oświaty i nauki, w szczególności budynki dydaktyczne, szkoły, przedszkola,
103 służby zdrowia, w szczególności szpitale, sanatoria, domy opieki społecznej, przychodnie, żłobki,
104 handlowo-usługowe, w szczególności sklepy, domy towarowe, lokale gastronomiczne, hurtownie, zakłady usługowe,
105 obsługi pasażerów w komunikacji, w szczególności dworce kolejowe i autobusowe, porty rzeczne i morskie, dworce lotnicze,
106 widowiskowo-rozrywkowe i sportowe,
107 kultu religijnego, sakralne,
108 muzea, skanseny, wystawy, galerie,
109 biblioteki, archiwa,
110 zakłady odosobnienia, w szczególności zakłady karne, areszty śledcze, domy poprawcze,
111 inne obiekty użyteczności publicznej.
2 Obiekty mieszkalne dalej dzielone na:
201 hotele, noclegownie,
202 domy dziecka,
203 internaty, domy studenckie,
204 koszary,
205 domy emerytów,
206 domy wczasowe, pensjonaty,
207 schroniska,
208 budynki jednorodzinne, w tym bliźniaki, zabudowa szeregowa,
209 budynki wielorodzinne,
210 budynki mieszkalne w gospodarstwach rolnych,
211 inne obiekty mieszkalne, w szczególności altanki, barakowozy, domki letniskowe.
3 Obiekty produkcyjne dalej dzielone na:
301 budynki produkcyjne,
302 budynki gospodarcze, w tym wiaty bez garaży,
303 pomieszczenia socjalne, w szczególności szatnie, stołówki,
304 instalacje technologiczne poza budynkami,
305 maszyny i urządzenia technologiczne,
306 pomieszczenia administracyjne,
307 rurociągi, instalacje przesyłowe między obiektami na terenie zakładu oraz tranzytowe poza terenem zakładu.
4 Obiekty magazynowe dalej dzielone na:
401 magazyny, wiaty na terenie zakładów produkcyjnych,
402 magazyny, hurtownie, wiaty wolno stojące (bez obiektów wymienionych w punktach 104 i 401),
403 magazyny, hurtownie w obiektach przeznaczonych na pobyt ludzi kwalifikowanych jako ZL zgodnie z § 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 3 listopada 1992 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów (Dz. U. Nr 92, poz. 460 z późniejszymi zmianami),
404 place budowy i zaplecza budowy,
405 place składowe, w tym także hałdy,
406 zbiorniki składowe, stałe,
407 stacje paliw płynnych i gazu płynnego,
408 bazy paliw płynnych i gazu płynnego.
5 Środki transportu dalej dzielone na:
501 drogowe - motocykle, jednoślady,
502 drogowe - autobusy, trolejbusy,
503 drogowe - samochody ciężarowe, maszyny drogowe, cysterny, przyczepy do samochodów ciężarowych,
504 drogowe - samochody osobowe, przyczepy samochodów osobowych,
505 kolejowe - ruchu pasażerskiego, np. wagony pasażerskie, socjalne,
506 kolejowe - ruchu towarowego, np. wagony towarowe, cysterny, specjalne,
507 lotnicze - ruchu pasażerskiego, np. samoloty pasażerskie,
508 lotnicze - ruchu towarowego, np. samoloty przystosowane tylko do przewozu towarów,
509 lotnicze - samoloty turystyczne, rolnicze, sportowe, sanitarne, w tym śmigłowce, szybowce, lotnie,
510 morskie - statki transportowe,
511 morskie - statki pasażerskie, promy,
512 morskie - inne obiekty pływające, w tym jachty, łodzie rybackie, kutry,
513 śródlądowe - statki transportowe, pchacze, barki,
514 śródlądowe - statki pasażerskie, promy,
515 śródlądowe - obiekty pływające, w tym jachty, żaglówki, łodzie,
516 szynowe środki komunikacji miejskiej.
6 Lasy (państwowe i prywatne) dalej dzielone na:
601 uprawy leśne,
602 młodniki.
603 drzewostany II klasy wieku,
604 drzewostany III i powyżej klasy wieku,
605 inne powierzchnie w obszarach leśnych,
606 powierzchnie zalesione na obszarach nieleśnych, n.p parki, lasy miejskie.
7 Uprawy, rolnictwo dalej dzielone na:
701 nieużytkowane powierzchnie rolnicze,
702 uprawy rolne oraz łąki, rżyska i pożary powstałe podczas zbiorów tych upraw,
703 maszyny rolnicze, traktory, inne środki transportu, związane z rolnictwem,
704 sterty, stogi, brogi,
705 budynki i instalacje przerobu produktów rolnych,
706 budynki inwentarskie, hodowlane, magazynowe (stodoły), szklarnie,
707 budynki gospodarcze (szopy, komórki, wiaty, kotłownie - bez garaży).
8 Inne obiekty dalej dzielone na:
801 śmietniki wolno stojące, wysypiska śmieci,
802 zsypy, pomieszczenia zsypowe, śmietniki wewnątrz budynków,
803 kanały wentylacyjne, dymowe, dylatacje, palne elewacje lub okładziny ścian zewnętrznych,
804 garaże, warsztaty samochodowe poza budynkami, w tym kompleksy garażowe,
805 garaże, warsztaty samochodowe wewnątrz budynków mieszkalnych,
806 garaże, warsztaty samochodowe wewnątrz pozostałych budynków lub ich części, zaliczonych do kategorii zagrożenia ludzi (ZL) zgodnie z § 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 3 listopada 1992 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów (Dz. U. Nr 92, poz. 460 z późniejszymi zmianami),
807 garaże, warsztaty samochodowe wewnątrz budynków magazynowych i produkcyjnych,
808 zabytki kultury materialnej nie będące budynkami,
809 obiekty lub grupa obiektów przyrody naturalnej (pojedyncze drzewa, minerały, jaskinie, inne),
810 obiekty hydrotechniczne,
811 rozlewiska, wycieki, zanieczyszczenia powstałe na zbiornikach, ciekach i akwenach wodnych,
812 inne zdarzenia powstałe na zbiornikach, ciekach i akwenach wodnych,
813 obiekty wojskowe,
814 obiekty użytkowane przez konsulaty, ambasady (eksterytorialne),
815 pobocza dróg i szlaków komunikacyjnych (ale bez zdarzeń z udziałem środków transportu, bez pożarów traw na poboczach).
816 płyty manewrowe i pasy lotnisk, szlaki kolejowe i manewrowe, drogi i ulice (ale bez zdarzeń z udziałem środków transportu, bez pożarów traw),
817 trawy, trawniki na terenach nierolniczych, poboczach dróg i szlaków, ulic,
818 zdarzenia występujące na dużych obszarach mieszkalnych lub gospodarczych, na terenach gmin, miast i osiedli (np. poszukiwania ludzi i zwierząt na terenach wiejskich, miejskich, lasów, udział w ewakuacji z tych obszarów, pomoc w działaniach innych służb obejmujących te obszary),
819 inne nietypowe obiekty, budynki, instalacje.
Powierzchnię obiektów podkreślonych należy podawać wyłącznie w hektarach, powierzchnię pozostałych obiektów należy podawać zawsze w m2.
9. KOD właściciela - w odpowiednich polach należy podać numer kodowy rodzaju własności obiektu lub części obiektu (w przypadku zdarzenia obejmującego kilka rodzajów własności, np. prywatna, spółka, Skarb Państwa, należy podać dodatkowy kod właściciela), korzystając z podanego poniżej wykazu.
Wykaz kodów typów własności:
100 własność Skarbu Państwa bez poz. 110 i poz. 120,
110 własność Skarbu Państwa będąca w trwałym zarządzie MON,
120 własność Skarbu Państwa będąca w trwałym zarządzie MSWiA,
200 własność państwowych osób prawnych,
310 własność gminy,
320 własność powiatu,
330 własność województwa,
440 własność spółdzielni,
450 własność Kościoła Katolickiego,
451 własność innych kościołów lub związków wyznaniowych,
455 własność stowarzyszeń,
460 własność organizacji społecznych,
470 własność partii politycznych,
472 własność związków zawodowych,
476 własność samorządów gospodarczych i zawodowych,
510 własność zagranicznych osób fizycznych (obywateli obcych państw),
520 własność zagranicznych osób prawnych, stowarzyszeń, organizacji, których siedziba nie znajduje się na terytorium Polski,
530 własność państw obcych (konsulaty, ambasady itp.),
610 własność osób fizycznych,
620 własność osób prawnych,
710 własność z udziałem własności Skarbu Państwa,
720 własność bez udziału własności Skarbu Państwa,
800 pozostałe formy własności, w szczególności własność międzynarodowa - otwarte morze,
900 własność niemożliwa do ustalenia.
10. i 11. INFORMACJE O CZASIE ZDARZENIA i CZASIE działań RATOWNICZYCH - podajemy dzień, miesiąc, rok oraz godzinę i minuty w odpowiednich polach, z tym że może być ten sam czas w przypadku gdy zdarzenie zostało zauważone przez załogę samochodu PSP, który natychmiast przystąpił do działań. Dojazd pierwszej jednostki po przebyciu - wpisać długość drogi dojazdu pierwszego zastępu z jednostki ochrony przeciwpożarowej, podając odległość w kilometrach (bez miejsc po przecinku) pełną liczbą. Ważne jest wypełnienie wszystkich pól ze względu na sporządzane później zestawienia statystyczne.
12. ZAUWAŻENIE (WYKRYCIE) ZDARZENIA PRZEZ - wprowadzamy tylko jeden znak X w odpowiednim polu, które oznacza:
- instalację wykrywania pożaru oraz inne automatyczne instalacje wykrywające zagrożenia chemiczne lub radiologiczne, dostrzegalnie w lasach, które jako pierwsze zasygnalizowały zagrożenie i powiadomiły obsługę lub bezpośrednio jednostkę PSP,
- pracowników lub mieszkańców znajdujących się na terenie obiektu, lecz nie pełniących funkcji nadzorujących zakład, obiekt,
- samoloty patrolowe lub inne, które wykryły pożar lasu lub upraw,
- nadzór w obiekcie, w szczególności pracownicy, którzy z racji wykonywanych czynności kontrolują obiekt lub nadzorują pracę instalacji technologicznych,
- osoby postronne, tj. osoby nie związane z obiektem, w którym powstało zagrożenie, np. przechodzący ulicą człowiek stwierdził zapach wydobywającego się gazu.
We wszystkich przypadkach należy podawać osoby lub instalacje, które pierwsze zauważyły zagrożenie, a nie te, które przekazały zgłoszenie do jednostki PSP.
13. ZGŁOSZONO ZDARZENIE - zaznaczamy jednym znakiem X sposób pierwszego powiadomienia jednostki PSP, w odpowiednim polu oznaczającym:
- zgłoszenie przekazane przez telefon, w tym także przez bezpośrednią linię z obiektu do jednostki PSP,
- zgłoszenia przekazane drogą radiową na częstotliwości obywatelskiej, w tym także do jednostki Policji lub stacji pogotowia ratunkowego,
- instalacje monitorujące zagrożenia w obiektach, w tym także automatyczne instalacje wykrywające zagrożenia chemiczne lub radiologiczne, które automatycznie bez udziału człowieka przekazały alarm do jednostki PSP,
- zgłoszenia przekazane w inny sposób, np. osobiście do jednostki PSP.
14. W DZIAŁANIACH UDZIAŁ BRAŁO
a) samochodów i osób z jednostek ochrony przeciwpożarowej:
JRG - z jednostek ratowniczo-gaśniczych Państwowej Straży Pożarnej,
OSP KSRG - z jednostek ochotniczych straży pożarnych należących do KSRG,
OSP inne - z jednostek ochotniczych straży pożarnych nie należących do KSRG,
GSP - z jednostek gminnych zawodowych straży pożarnych,
ZSP - z jednostek zakładowych straży pożarnych,
ZSR - z jednostek zakładowych służb ratowniczych,
INNE JEDNOSTKI - z innych jednostek, w szczególności wojskowe straże pożarne, prywatne straże pożarne,
b) sprzętu mechanicznego i osób z jednostek współdziałających:
– pogotowia ratunkowego,
– pogotowia energetycznego,
– pogotowia gazowego,
– służb leśnych,
– wojska (bez jednostek wojskowej straży pożarnej),
– Policji,
– straży gminnej (miejskiej),
– inspektoratu ochrony środowiska,
– innych służb pomocniczych, w szczególności służb komunalnych, pogotowia dźwigowego.
15. SPRZĘT UŻYTY W DZIAŁANIACH - należy podać liczbę użytych w działaniach samochodów według odpowiedniego typu, liczbę wprowadzonych do akcji samolotów, w tym także samolotów obserwacyjnych, śmigłowców, bez względu na ich właściciela lub dysponenta, ilość użytego sprzętu pływającego w szczególności łodzi, statków. "INNYCH JEDNOSTEK" - należy podać rodzaj i ilość sprzętu ze służb współdziałających, biorących udział w działaniach. W pozycji "samochody osobowe i ciężarowe" należy wpisywać odpowiednio samochody nie ujęte w innych polach, np. samochody Policji, wojskowe, innych służb, organizacji i podmiotów gospodarczych.
16. i 17. RODZAJ PROWADZONYCH DZIAŁAŃ i DZIAŁANIA PROWADZONE Z UŻYCIEM SPRZĘTU - w odpowiednich polach należy zaznaczyć znakiem X wszystkie wykonywane w trakcie działań czynności oraz wykorzystywany sprzęt. W przypadku działań i sprzętu ratownictwa medycznego opisujemy tylko wykonywane czynności i użyty sprzęt przez ratowników PSP .
18. MIEJSCE PROWADZENIA działań - w odpowiednich polach należy zaznaczyć znakiem X miejsca prowadzonych działań (dopuszczalne jest wielokrotne znaczenie). Punkt 11 "na wysokości" oznacza prowadzenie działań na zewnątrz budynków, na innych obiektach wysokich, np. słupach, kominach, wysokich drzewach, ścianach skalnych, konstrukcjach stalowych i innych instalacjach technologicznych, a także poza obrębem bryły budynku, np. z drabin samochodowych lub innych wolno stojących, na ścianach obiektu przy użyciu sprzętu ratownictwa wysokościowego.
19. UŻYTE ŚRODKI, ZAOPATRZENIE WODNE
- do gaszenia, neutralizacji podano prądów gaśniczych - należy wpisać odpowiednią liczbę,
- zużyto wody, środków pianotwórczych, neutralizatorów, sorbentów - należy podać w odpowiednich polach zużyte ilości środków, z tym że przy wartościach poniżej 10 m3 należy je podawać z dokładnością do 0,1,
- korzystano z hydrantów zewnętrznych, zbiorników naturalnych, zbiorników sztucznych - należy wprowadzić w odpowiednie pola znaki X.
20. NR ONZ SUBSTANCJI - podać numery ONZ substancji przy zdarzeniach ze środkami chemicznymi.
21. WYBUCHY - oznaczenie znakiem X należy wprowadzić także, gdy wybuchy wystąpiły przed przybyciem jednostek ochrony przeciwpożarowej.
22. UDZIELANO POMOCY
- należy podać liczbę osób, którym udzielano pomocy medycznej na terenie akcji ratowniczej (przez pogotowie ratunkowe lub inne służby medyczne oraz ratowników PSP),
- należy podać liczbę osób, które ewakuowano ze strefy zagrożenia i przekazano w celu udzielenia pomocy medycznej służbie zdrowia,
- należy podać liczbę osób, które ewakuowano ze strefy zagrożenia.
23. WYPADKI Z LUDŹMI
- pozycja ratownicy dotyczy wszystkich uczestników akcji ratowniczej,
- w odpowiednie pola należy wpisać liczbę poszkodowanych osób w rozbiciu na poszczególne grupy.
24. DANE PERSONALNE OSÓB POSZKODOWANYCH - należy podać imię, nazwisko, wiek i płeć (M, K) osoby poszkodowanej lub zmarłej. Dla osób nie będących ratownikami podajemy dane osobowe tylko osób zmarłych.
25. WIELKOŚĆ ZDARZENIA - należy zawsze podawać powierzchnię, która uległa spaleniu, skażeniu lub zniszczeniu, w metrach kwadratowych lub hektarach, z tym że dla obiektów, które zostały zaznaczone w wykazie, stosujemy odpowiednią miarę powierzchni. Wartości dla obiektów, której powierzchnię podajemy w hektarach i o wartościach poniżej 10 ha, określamy z dokładnością do 0,01 ha. Dla miejscowych zagrożeń, przy których nie występowało skażenie terenu, należy podać teren bezpośredniego prowadzenia działań.
26. WIELKOŚĆ OBIEKTU - podać wymiary obiektu.
27. i 28. STRATY, URATOWANO MIENIE - szacunkowa wysokość strat w tysiącach złotych oraz przybliżona wartość uratowanego mienia. Przy wartościach poniżej 1 tys. zł należy podawać z dokładnością do 0,1 tys. zł.
29. PRZYPUSZCZALNA PRZYCZYNA ZDARZENIA - należy podać krótki opis przypuszczalnej przyczyny powstania zdarzenia oraz zakwalifikować do odpowiedniej grupy według podanego poniżej wykazu - wpisać odpowiedni kod. Przyczyny powstania zdarzenia podzielone są na dwie grupy - dla pożarów oraz dla miejscowych zagrożeń.
Wykaz przyczyn powstania pożarów
01 nieostrożność osób dorosłych (NOD) przy posługiwaniu się ogniem otwartym, w tym papierosy, zapałki,
02 NOD przy wypalaniu pozostałości roślinnych na polach,
03 NOD przy posługiwaniu się substancjami łatwo palnymi i pirotechnicznymi,
04 NOD przy prowadzeniu prac pożarowo - niebezpiecznych,
05 NOD w pozostałych przypadkach,
06 nieostrożność osób nieletnich (NON) przy posługiwaniu się ogniem otwartym, w tym papierosy, zapałki,
07 NON przy wypalaniu pozostałości roślinnych na polach,
08 NON przy posługiwaniu się substancjami łatwo palnymi i pirotechnicznymi,
09 NON przy prowadzeniu prac pożarowo niebezpiecznych,
10 NON w pozostałych przypadkach,
11 wady urządzeń i instalacji elektrycznych, w szczególności przewody, osprzęt oświetlenia, odbiorniki bez urządzeń grzewczych,
12 nieprawidłowa eksploatacja urządzeń i instalacji elektrycznych,
13 wady elektrycznych urządzeń ogrzewczych, w szczególności piece, grzałki, kuchnie,
14 nieprawidłowa eksploatacja elektrycznych urządzeń ogrzewczych,
15 wady urządzeń ogrzewczych na paliwo stałe,
16 nieprawidłowa eksploatacja urządzeń ogrzewczych na paliwo stałe,
17 wady urządzeń ogrzewczych na paliwo ciekłe,
18 nieprawidłowa eksploatacja urządzeń ogrzewczych na paliwo ciekłe,
19 wady urządzeń ogrzewczych na paliwo gazowe,
20 nieprawidłowa eksploatacja urządzeń ogrzewczych na paliwo gazowe,
21 wady urządzeń mechanicznych,
22 nieprawidłowa eksploatacja urządzeń mechanicznych,
23 wady procesów technologicznych,
24 nieprzestrzeganie reżimów technologicznych,
25 nieprawidłowe magazynowanie substancji niebezpiecznych,
26 wady środków transportu,
27 nieprawidłowa eksploatacja środków transportu,
28 samozapalenia biologiczne,
29 samozapalenia chemiczne,
30 wyładowania atmosferyczne,
31 wady konstrukcji budowlanych,
32 nieprawidłowa eksploatacja konstrukcji budowlanych,
33 elektryczność statyczna,
34 podpalenia umyślne, w tym akty terroru,
35 pożary jako następstwo innych miejscowych zagrożeń,
36 inne przyczyny,
37 nieustalone.
Wykaz przyczyn powstania miejscowych zagrożeń
01 wady urządzeń i instalacji elektrycznych, w szczególności przewody, osprzęt oświetlenia, odbiorniki bez urządzeń grzewczych,
02 nieprawidłowa eksploatacja urządzeń i instalacji elektrycznych,
03 wady elektrycznych urządzeń ogrzewczych, w szczególności piece, grzałki, kuchnie,
04 nieprawidłowa eksploatacja elektrycznych urządzeń ogrzewczych,
05 wady urządzeń i instalacji gazowych, w szczególności zbiorniki, przewody, odbiorniki gazu,
06 nieprawidłowa eksploatacja urządzeń gazowych,
07 wady urządzeń mechanicznych,
08 nieprawidłowa eksploatacja urządzeń mechanicznych,
09 wady urządzeń ogrzewczych innych niż elektryczne,
10 nieprawidłowa eksploatacja urządzeń ogrzewczych (innych niż elektryczne),
11 uszkodzenia sieci i instalacji przesyłowych, doprowadzających, odprowadzających media komunalne i technologiczne (w opisie należy podać, jakie medium),
12 wady procesów technologicznych,
13 nieprzestrzeganie reżimów technologicznych,
14 nieprawidłowe magazynowanie substancji niebezpiecznych,
15 nieprawidłowe technologie składowania,
16 wady środków transportu,
17 nieprawidłowa eksploatacja środków transportu,
18 niezachowanie zasad bezpieczeństwa ruchu środków transportu,
19 wady konstrukcji budowlanych,
20 nieprawidłowa eksploatacja konstrukcji budowlanych, budynków,
21 nieprawidłowe wykonywanie prac instalacyjnych, remontowych, montażowych, budowlanych,
22 nieprawidłowe zabezpieczenie wykopów, studni, włazów itp.,
23 osunięcia się gruntów, miałów, innych materiałów sypkich,
24 wady zbiorników ciśnieniowych,
25 nieprawidłowa eksploatacja zbiorników ciśnieniowych,
26 huragany, silne wiatry, tornada,
27 gwałtowne opady atmosferyczne,
28 gwałtowne przybory wód, zatory lodowe,
29 wyładowania atmosferyczne,
30 uszkodzenia, zaniedbania w utrzymaniu szlaków komunikacyjnych,
31 niewłaściwe zabezpieczenie hodowanych zwierząt, owadów, gadów, ptaków,
32 nietypowe zachowania się zwierząt, owadów stwarzające zagrożenie,
33 akcje terrorystyczne,
34 nieumyślne działanie człowieka,
35 celowe działanie człowieka,
36 inne miejscowe zagrożenia powstałe w wyniku pożarów,
37 nieustalone,
38 inne przyczyny.
30. DANE O BUDYNKU/POMIESZCZENIU, W KTÓRYM POWSTAŁO ZDARZENIE - należy zaznaczyć w odpowiednim polu znakiem X dane o instalacjach, rodzaju budynku oraz o możliwościach dojazdu lub dojścia do miejsca zdarzenia.
Instalacje ochronne:
- istniejąca - czy dana instalacja jest zainstalowana w obiekcie,
- sprawna - czy instalacja działała i była sprawna,
- zadziałała lub korzystano - czy instalacja zadziałała lub była wykorzystywana w czasie działań.
Rodzaj budynku:
- wolno stojący - budynek nie połączony z innymi budynkami,
- kompleksy budynków,
- jednokondygnacyjny,
- niski - do 12 m wysokości,
- średniowysoki - od 12 do 25 m wysokości,
- wysoki - od 25 do 55 m wysokości,
- wysokościowy - powyżej 55 m wysokości.
Dostęp do budynku, pomieszczenia - można podawać utrudnienia w zakresie zastawionych dojazdów i dróg pożarowych (w szczególności: samochodami, słupkami, donicami, innymi obiektami, zamknięte bramy, wykopy na drogach dojazdowych), do pomieszczeń (w szczególności: kraty, domofony, brak kluczy do zamków drzwi, zastawione lub przegrodzone korytarze, klatki schodowe).
31. KIEROWAŁ DZIAŁANIAMI - wpisać osoby kierujące działaniami.
32. KOORDYNACJA MEDYCZNYCH działań RATOWNICZYCH - należy podać dane personalne osoby, która na terenie działań ratowniczych wspomagała kierującego działaniem ratowniczym w zakresie koordynacji ratownictwa medycznego (pomoc przedlekarska i lekarska) prowadzonych przez wszystkie służby uczestniczące; wpisujemy lekarzy - koordynatorów medycznych działań ratowniczych, a także innych koordynatorów lub kierowników zespołów pomocy medycznej działających ze strony np. pogotowia ratunkowego, pomocy doraźnej lub innych służb medycznych.
33. DANE OPISOWE DO INFORMACJI ZE ZDARZENIA - w poszczególnych rubrykach można dokonywać wpisów i uzupełnień danych ze strony poprzedniej. Jeśli to możliwe, należy wprowadzić informacje, które w podobnych działaniach będą pomocne w prowadzeniu i organizacji akcji, a także dane opisujące zagrożenie lub pożar, udział przedstawicieli władz samorządowych i rządowych, kierownictw organizacji społecznych, co uległo zniszczeniu w wyniku zdarzenia, w tym także w wyniku prowadzonych działań przez podmioty systemu, warunków atmosferycznych w trakcie działań ratowniczych.
34. i 35. DANE O UDZIALE JEDNOSTEK OCHRONY PRZECIWPOŻAROWEJ (PSP I OSP) SPOZA TERENU GMINY I POWIATU, WŁAŚCIWYCH DLA MIEJSCA ZDARZENIA - wpisać dane jednostek systemu.
35. INFORMACJĘ SPORZĄDZIŁ - wpisać nazwisko osoby sporządzającej.
Wzór nr 3
(strona tytułowa)
EWIDENCJA ZDARZEŃ
..............................................................
(punkt alarmowy, powiatowe / miejskie stanowisko kierowania,
wojewódzkie stanowisko koordynacji ratownictwa )
Rozpoczęto dnia...........od nr ............
Zakończono dnia.......... na nr ............
| | Nr ewidencyjny rodzaju zdarzenia | Data i godzina zgłoszenia | | Nazwa zakładu, obiektu, właściciel, użytkownik | Nazwy jednostek ochrony przeciwpożarowej | |
Wzór nr 4
ZESTAWIENIE DOBOWE ZDARZEŃ ZA DZIEŃ
Wzór nr 5
........................ ..............., dnia .........
(jednostka ochrony
przeciwpożarowej)
DECYZJA
KIERUJĄCEGO DZIAŁANIEM RATOWNICZYM
..............................................................
(stopień służbowy, imię i nazwisko)
z ............................................................
(nazwa i siedziba jednostki ratowniczo-gaśniczej)
........................ kierując działaniem ratowniczym
prowadzonym w dniu ................. w obiekcie
- określenie obiektu .........................................
- adres obiektu ..............................................
- właściciel użytkownik obiektu ..............................
Na podstawie art. 21 ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r.
o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. Nr 88, poz. 400
z późniejszymi zmianami) oraz art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 24
sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. Nr 81,
poz. 351 z późniejszymi zmianami), mając na względzie
okoliczności uzasadniające działanie w ramach stanu wyższej
konieczności, zarządzam, co następuje:
1. ...........................................................
...........................................................
2. ...........................................................
...........................................................
3. ...........................................................
...........................................................
4. ...........................................................
...........................................................
Na podstawie art. 108 § 1 Kodeksu postępowania
administracyjnego niniejszej decyzji nadaje się rygor
natychmiastowej wykonalności.
...........................
(podpis kierującego
działaniem ratowniczym)
Wzór nr 6
........................ ..............., dnia .........
(jednostka ochrony
przeciwpożarowej)
POKWITOWANIE
PRZEJĘCIA MIENIA W UŻYTKOWANIE
Na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r.
o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. Nr 88, poz. 400
z późniejszymi zmianami) oraz art. 25 ust. 1 pkt 3 ustawy
z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U.
Nr 81, poz. 351 z późniejszymi zmianami) kwituję przejęcie
w użytkowanie na czas prowadzenia działań ratowniczych
w dniu............................. w obiekcie
..............................................................
..............................................................
a) nieruchomości...........................................
b) przedmiotów.............................................
c) pojazdu: marki..........................................
o numerze rejestracyjnym ...............................
przy wskazaniu licznika ................................
stanowiącego(-ych) własność użytkowaną przez .................
..............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa posiadacza mienia)
Data i godzina przyjęcia mienia ..............................
Opis stanu przejmowania mienia ...............................
..............................................................
..............................................................
Określenie miejsca i terminu zwrotu mienia ...................
..............................................................
Stopień służbowy, imię i nazwisko kierującego działaniem
ratowniczym ..................................................
z ............................................................
(nazwa i siedziba jednostki ochrony przeciwpożarowej)
kwituję przejęcie wyżej wymienionego mienia w użytkowanie na
czas prowadzenia działań ratowniczych.
............................... ..............................
(kierujący działaniem (właściciel, posiadacz
ratowniczym) mienia)
Wzór nr 6A
POKWITOWANIE
ZWROTU MIENIA
przyjętego w użytkowanie na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy
z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz.
U. Nr 88, poz. 400 z późniejszymi zmianami) oraz art. 25
ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie
przeciwpożarowej (Dz. U. Nr 81, poz. 351 z późniejszymi
zmianami).
Kwituję zwrot przejętego mienia na czas działań ratowniczych
w dniu .......................................................
w obiekcie ...................................................
a) nieruchomości...........................................
b) przedmiotów.............................................
c) pojazdu: marki..........................................
o numerze rejestracyjnym ...............................
przy wskazaniu licznika ................................
użytkowanych przez ...........................................
(imię, nazwisko lub nazwa jednostki PSP)
Data i godzina zwrotu mienia .................................
Opis stanu przejmowania mienia ...............................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Imię i nazwisko właściciela mienia ...........................
Adres ........................................................
..............................................................
Kwituję odbiór mienia użytkowanego przy działaniach
ratowniczych.
............................... ..............................
(właściciel, posiadacz (kierujący działaniami
mienia) ratowniczymi)
Wzór nr 7
...........................
(jednostka ochrony
przeciwpożarowej
POSTANOWIENIE O PRZEKAZANIU MIEJSCA
OBJĘTEGO DZIAŁANIEM RATOWNICZYM
Dotyczy zdarzenia w ..........................................
..............................................................
w dniu .............. o godzinie .............................
działając na podstawie § 6 ust. 2 rozporządzenia Ministra
Spraw Wewnętrznych z dnia 11 czerwca 1992 r. w sprawie
szczegółowych zasad kierowania i współdziałania jednostek
ochrony przeciwpożarowej biorących udział w działaniu
ratowniczym (Dz. U. Nr 52, poz. 244), przekazuję
..............................................................
(imię i nazwisko)
do nadzorowania i zabezpieczenia .............................
..............................................................
miejsce objęte działaniami ratowniczymi, do chwili zakończenia
dochodzenia prowadzonego przez Policję i Państwową Straż
Pożarną.
Uwagi szczegółowe dotyczące zabezpieczenia miejsca objętego
działaniem ratowniczym........................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Przyjmujący Wydający
(stopień służbowy, imię i nazwisko)
........................ ...................................
(podpis)
...................................
(podpis)
Miejscowość ....................... dnia .....................
Wzór nr 8
..................., dnia ...........
RAPORT
KIERUJĄCEGO DZIAŁANIEM RATOWNICZYM
w dniu ........... podczas działań ratowniczych prowadzonych
w ............................................................
(rodzaj obiektu - terenu)
..............................................................
(właściciel - użytkownik)
..............................................................
1. Stopień służbowy, imię i nazwisko kierującego działaniem
ratowniczym
...........................................................
z jednostki ratowniczo-gaśniczej ..........................
2. Określenie uprawnienia, z którego skorzystano .............
...........................................................
3. Opis wydarzeń uzasadniających skorzystanie z uprawnienia
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
4. Dane osób, od których kierujący działaniem ratowniczym
zażądał udzielenia pomocy .................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
5. Określenie ewentualnego uszczerbku na zdrowiu osób
ewakuowanych albo udzielających pomocy lub opis szkody
materialnej w udostępnionym miejscu
...........................................................
...........................................................
............................
(podpis sporządzającego
raport)
Raport przekazano przełożonemu
........................ dnia .......... o godzinie ..........
Wzór nr 9
......................... ............., dnia ......
(nazwa jednostki lub
komórki organizacyjnej)
.............................
(stopień, nazwisko i imię
składającego meldunek)
.............................
(stanowisko służbowe)
MELDUNEK
O LEKKIM WYPADKU PRZY PRACY
Melduję, że w dniu ....... o godz. ...... podczas ............
..............................................................
lekkiemu wypadkowi uległ ............................. lat ...
(stopień, nazwisko, imię)
pracownik ....................................................
(nazwa komórki organizacyjnej - zajmowane
stanowisko)
W wyniku wypadku poszkodowany doznał .........................
..............................................................
(określenie obrażeń)
wskutek ......................................................
pierwszej pomocy udzielił poszkodowanemu .....................
..............................................................
Obecnie poszkodowany znajduje się w ..........................
..............................................................
(miejsce pobytu, adres zakładu służby zdrowia)
Wypadek został zgłoszony w dniu ..... przez ..................
Do WSKR przekazano dnia ......... godz. ...........
Świadkami wypadku byli:
1) ......................
2) ......................
3) ......................
przyjął ................................
(podpis składającego meldunek)
(stopień, nazwisko)
Załączniki:
....................
....................
Wzór nr 10
Komenda ....................
Państwowej Straży Pożarnej
w ..........................
MELDUNEK
o wypadkach śmiertelnych, ciężkich i zbiorowych
oraz innych nadzwyczajnych wypadkach i zdarzeniach, którym
ulegli strażacy i pracownicy jednostek PSP podczas służby lub
pracy i poza służbą lub pracą, a także członkowie ochotniczych
straży pożarnych i inne osoby biorące udział w działaniach
ratowniczych i szkoleniu pożarniczym.
1. Data ..... o godz. ..... w ................................
(jednostka, miejsce wypadku)
...........................................................
...........................................................
nastąpił wypadek ..........................................
(podać rodzaj wypadku)
...........................................................
2. W czasie ..................................................
(rodzaj wykonywanych czynności, cel jazdy)
...........................................................
...........................................................
...........................................................
(na polecenie, imię i nazwisko - funkcja dysponenta)
3. Szczegółowy opis wypadku:
W opisie wypadku podać:
- okoliczności i przyczyny wypadku,
- czy poszkodowany uległ wypadkowi w czasie czynności
wchodzących w zakres stale wykonywanych obowiązków
służbowych, czy poszkodowany posiadał przygotowanie
zawodowe do wykonywania czynności, np. kategoria prawa
jazdy,
- liczba osób znajdujących się w pojeździe w chwili
wypadku,
- uszkodzenie pojazdu lub innego sprzętu, orientacyjna
wysokość strat w zł,
- podczas jakich czynności powstał wypadek, np. akcja
ratownicza, ćwiczenia, alarm, jazda lub powrót do akcji
ratowniczej, inne czynności,
- czy były naruszone przez poszkodowanego przepisy, np. czy
był pod wpływem alkoholu.
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
4. Skutki wypadku
W opisie skutków wypadku podać: zabity, ranny, imię
i nazwisko, stopień, funkcja, data urodzenia (wiek), stan
cywilny, osoby na utrzymaniu (wiek, nazwiska, imiona,
adresy), rodzaj obrażeń, kto i jakiej medycznej pomocy
udzielił, gdzie przebywa poszkodowany
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
5. Czy i kto podjął dochodzenie powypadkowe
...........................................................
...........................................................
...........................................................
6. Informacje dodatkowe ......................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
7. Meldunek nadał ............................................
...........................................................
(stopień, imię i nazwisko, data i godzina)
8. Meldunek przyjął ..........................................
(stopień, imię i nazwisko, data i godzina)
przekazał ..................................................
(komu)
Wzór nr 11
|_|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|_|
............................... nr ewidencyjny
(Jednostka Ratowniczo-Gaśnicza) zdarzenia
POTWIERDZENIE
udziału w zdarzeniu w dniu .................
..............................................................
(adres miejsca zdarzenia)
...............................
(Kierujący działaniem
ratowniczym)
Wzór nr 12
........................... ............., dnia ..........
(Jednostka ochrony
przeciwpożarowej)
MELDUNEK
o wypadku samochodu PSP
Data ........ o godz. ....... w ..............................
(miejsce wypadku)
Warunki atmosferyczne ........................................
marka i typ pojazdu ............. Nr rejestracyjny: ..........
Pojazd prowadził(a) ..........................................
posiadający prawo jazdy kat. .......... nr ...................
Zezwolenie na prowadzenie pojazdów pożarniczych nr ...........
Pojazd jest eksploatowany przez ..............................
(podać nazwę i siedzibę jednostki)
Ilość osób przewożonych w pojeździe ..........................
Cel podróży ..................................................
Czy pojazd w chwili wypadku był uprzywilejowany w ruchu ......
Z pojazdu korzystał ..........................................
(imię i nazwisko, stopień i funkcja
dysponenta)
Okoliczności wypadku .........................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Przyczyna wypadku: alkohol, narkotyki, leki; wymuszenie
pierwszeństwa przejazdu; przekroczenie obowiązującej
szybkości; nieostrożność i lekceważenie niebezpieczeństwa
w czasie jazdy; nieprzestrzeganie innych przepisów;
przemęczenie kierowcy; wady techniczne pojazdu; wina innego
kierowcy; przyczyna niezależna od kierowcy (niepotrzebne
skreślić).
Wypadek nastąpił z winy ......................................
Osoby poszkodowane
1. Ratownicy (strażacy) - zabitych .... rannych ....
2. Osoby postronne - zabitych .... rannych ....
Uszkodzenia pojazdu ..........................................
................. Wysokość strat w tys. zł ...................
Postępowanie w stosunku do winnego ...........................
Meldunek sporządził ..........................................
Szkic wypadku drogowego
Wzór nr 13
WYKAZ SIŁ I ŚRODKÓW
UCZESTNICZĄCYCH W DZIAŁANIACH RATOWNICZYCH
w dniu .................. w ..............................
Wzór nr 14
KARTA UDZIELONEJ POMOCY MEDYCZNEJ
OBJAŚNIENIA
DO SPORZĄDZANIA KARTY UDZIELONEJ POMOCY MEDYCZNEJ
1. Nazwisko i imię ratownika - wpisać dane osoby wypełniającej kartę udzielonej pomocy medycznej (najczęściej będzie to osoba wykonująca większość czynności ratowniczych u danego poszkodowanego).
2. Kryptonim zespołu - nr zmiany oraz miejscowość i nr jednostki (podmiotu).
3. Informacja o poszkodowanym: w razie niedostępności danych osobowych wpisać NN (nazwisko nieznane), płeć (M - mężczyzna; K - kobieta) i przybliżony wiek poszkodowanego; adres i dokumenty: w razie niemożności ustalenia wpisać brak danych w skrócie BD.
4. Kto alarmował - dysponował: np. PR - Pogotowie Ratunkowe, PSK - Powiatowe Stanowisko Kierowania PSP.
5. Czas przybycia, udzielenia pomocy i przekazania poszkodowanego - wpisać godziny i minuty.
6. Przekazano - wpisać nazwę zespołu ratownictwa medycznego przejmującego poszkodowanego, w miarę możliwości nazwisko lekarza lub innej osoby kierującej zespołem, jeśli będzie to podstawowy zespół ratownictwa medycznego.
7. Nie wyrażam zgody - tylko w wypadku jednoznacznej deklaracji poszkodowanego lub jego opiekuna prawnego o braku zgody na udzielenie pomocy medycznej - sprawdzić i wpisać dane osobowe świadka, w tym nr PESEL lub dowodu osobistego (świadkiem może być także inny ratownik systemu).
8. Rodzaj obrażeń/objawów - stwierdzone obrażenia/objawy zaznaczyć w odpowiednich kratkach znakiem X; w razie pomyłki otoczyć błędny znak kółkiem.
9. Postępowanie - zaznaczyć znakiem X kratki odpowiadające wykonanym czynnościom ratowniczym, w razie pomyłki otoczyć błędny znak kółkiem.
10. Inne obrażenia - wpisać inne stwierdzone obrażenia i postępowanie, wykorzystując wolną linijkę.
11. Diagram obrażeń - zaznaczyć poszczególne obrażenia odpowiednimi literami w odpowiednich okolicach diagramu, powierzchnie oparzone otoczyć krzywą, z ewentualnym podaniem stopnia oparzenia, (jeżeli jest możliwy do oceny); w przypadku stwierdzenia innych obrażeń i objawów należy je dopisać w miejscu wyznaczonym, np. podejrzenie odmrożenia, drętwienie (podać, która część ciała).
12. Transport poszkodowanego - dotyczy jedynie transportu (ewakuacji) realizowanego przez ratowników systemu w sytuacjach szczególnych, np. ze strefy zagrożenia niedostępnej dla służby zdrowia.
13. Rodzaj zużytych materiałów i sprzętu - wpisać rodzaj i ilość zużytych materiałów; w przypadku otrzymania zwrotu środków opatrunkowych od służby zdrowia, przekreślić ilość, a skreślenie parafować; w takim przypadku należy pokwitować odbiór materiałów w dokumentacji służby zdrowia.
Informacje dodatkowe:
1. W przypadku strat masowych stosuje się odrębną dokumentację - kartę segregacyjną.
2. Każdy rodzaj działań medycznych powinien być zapisany w karcie udzielonej pomocy medycznej oraz powinien być zgodny z "informacją ze zdarzenia", sporządzaną po zakończeniu działań.
3. Karty udzielonej pomocy są samokopiujące, a pełen zestaw kart zawiera:
- kartę białą (oryginał) - przekazywaną razem z poszkodowanym służbie zdrowia przybyłej na miejsce zdarzenia,
- kartę żółtą - przekazywaną na cele szkoleniowe oraz do ewidencji zużytych materiałów i sprzętu,
- kartę czerwoną - przekazywaną do archiwum podmiotu systemu.
4. Numer ewidencyjny zdarzenia można wpisać po zakończonym działaniu ratowniczym, który powinien być zgodny z numerem wpisowym do "informacji ze zdarzenia".
5. Zastosowany skrót "kkd" oznacza uniesienie obu kończyn dolnych.
Pomoc poszkodowanym i opieka nad nimi jest działaniem priorytetowym, dlatego w sytuacjach szczególnych, w wyniku decyzji ratownika lub kierującego, można odstąpić od wypełnienia karty udzielonej pomocy medycznej, jednakże zdarzenie to oraz zastosowane działania medyczne muszą być ujęte w dokumentacji, Informacja ze zdarzenia - wzór nr 2, sporządzanej po zakończeniu działań ratowniczych.
Wzór 15
KARTA SEGREGACYJNA
OBJAŚNIENIA DO SPORZĄDZANIA KARTY SEGREGACYJNEJ
1. W przypadkach strat masowych na polecenie lekarza ratownicy systemu są obowiązani wypełnić kartę segregacyjną.
2. W rubryce oznaczonej symbolem zegara należy wpisać czas rozpoczęcia interwencji, używając szeregu cyfr na oznaczenie godziny i minuty, np. "godzina 14 minut 16" zapisać jako "14 16".
3. W przypadku braku możliwości uzyskania danych personalnych poszkodowanego należy w rubryce "imię i nazwisko" wpisać płeć osoby poszkodowanej - M (mężczyzna) lub K (kobieta) oraz przybliżony wiek: np. ok. 40 lat.
4. W rubryce "rozpoznanie" należy wpisać stwierdzone obrażenia lub objawy ewentualnie wypełnić zgodnie z poleceniem lekarza.
5. W rubryce "transport" należy zaznaczyć pozycję transportową w czasie ewakuacji poszkodowanego ze strefy zagrożenia lub zgodnie z decyzją lekarza.
6. Oznaczona kolorami kolejność transportu jest decyzją lekarza określaną oderwaniem odpowiednich pasków wzdłuż linii perforowanej.
7. Na rysunkach postaci należy zaznaczyć okolicę urazu, a dla źrenicy oka prawego lub lewego zaznaczyć wielkość: duża lub mała.
8. W tabeli parametrów układu krążenia wpisać należy godzinę i minutę pomiaru tętna oraz jego wartość; wartości ciśnienia tętniczego (RR) oraz wynik badania osłuchowego klatki piersiowej (rubryka z symbolem płuc) wpisuje się na polecenie lekarza.
9. W rubryce "opatrunek" i "unieruchomienie" należy je wypełnić, tylko po wykonaniu tych czynności.
10. W rubryce "tlen" należy wpisać przybliżone stężenie podanego tlenu, np. 40% lub 100%.
11. Rubrykę "intubacja" wypełnia się na polecenie lekarza.
12. Rubrykę "oddech kontrolowany" należy zakreślić w wypadku prowadzenia u poszkodowanego oddechu sztucznego według decyzji lekarza.
13. Rubryki "i.v." oraz "i.m." wypełnia się na polecenie lekarza.