ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
z dnia 30 czerwca 1999 r.
w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców.
(Dz. U. z dnia 20 sierpnia 1999 r.)
Na podstawie art. 123 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 98, poz. 602, Nr 123, poz. 779 i Nr 160, poz. 1086 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 133, poz. 872) zarządza się, co następuje:
§ 1.Rozporządzenie określa:
1) warunki i tryb:
a) przeprowadzania badań lekarskich w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami u osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami silnikowymi lub tramwajami oraz osób kierujących tymi pojazdami, zwanych dalej "badaniami",
b) wydawania orzeczeń lekarskich stwierdzających brak lub istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami,
c) odwoływania się od orzeczeń lekarskich,
d) uzyskiwania uprawnień przez lekarzy przeprowadzających badania,
e) kontroli wykonywania i dokumentowania badań oraz wydawanych orzeczeń lekarskich,
2) dodatkowe kwalifikacje lekarzy przeprowadzających badania,
3) sposób postępowania z dokumentacją związaną z badaniami oraz wzory stosowanych dokumentów,
4) maksymalne stawki opłat za badania.
§ 2.Przeprowadzanie badań obejmuje:
1) badanie ogólne stanu zdrowia,
2) badania specjalistyczne,
3) badania pomocnicze.
§ 3. 1.Badanie ogólne stanu zdrowia, obejmujące badanie podmiotowe i przedmiotowe, wykonuje uprawniony lekarz.
2.W ramach badania przedmiotowego uprawniony lekarz ocenia w szczególności: układ krążenia, układ oddechowy, układ nerwowy i sprawność narządu ruchu.
§ 4. 1.Badania specjalistyczne obejmują badania: 1) stanu narządu wzroku,
2) stanu narządu słuchu i równowagi,
3) inne, które uprawniony lekarz uzna za niezbędne do wykonania.
2.Sposób oceny stanu narządu wzroku osób badanych w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.
3.Sposób oceny stanu narządu słuchu i równowagi osób badanych w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§ 5. 1.Badanie stanu narządu wzroku osób ubiegających się o prawo jazdy albo posiadających prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, T i B+E może przeprowadzić uprawniony lekarz.
2.Badanie stanu narządu wzroku:
1) osób ubiegających się o prawo jazdy albo posiadających prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E i D1+E,
2) osób ubiegających się o pozwolenie do kierowania tramwajem albo kierujących tramwajem
przeprowadza lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie okulistyki.
§ 6. 1.Badanie stanu narządu słuchu i równowagi osób ubiegających się o prawo jazdy albo posiadających prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, T i B+E może przeprowadzić uprawniony lekarz.
2.Badanie stanu narządu słuchu i równowagi:
1) osób ubiegających się o prawo jazdy albo posiadających prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E i D1+E,
2) osób ubiegających się o pozwolenie do kierowania tramwajem albo kierujących tramwajem
przeprowadza lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie laryngologii.
§ 7.Badania pomocnicze obejmują badania:
1) glikemii na czczo,
2) elektrokardiograficzne, w przypadku gdy badany ukończył 50 lat,
3) inne, które uprawniony lekarz uzna za niezbędne do wykonania.
§ 8.Jeżeli kierujący lub osoba ubiegająca się o uprawnienia do kierowania pojazdami podlega jednocześnie badaniom lekarskim dla różnych kategorii prawa jazdy, to przeprowadza się tylko jedno badanie lekarskie obejmujące szerszy zakres badań.
§ 9.W celu wydania orzeczenia potwierdzającego wymagany stan zdrowia osoby, o której mowa w art. 105 ust. 2 oraz w art. 110 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 98, poz. 602, Nr 123, poz. 779 i Nr 160, poz. 1086 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 133, poz. 872), zwanej dalej "ustawą", przeprowadza się badania określone w § 2, z uwzględnieniem § 3, 4, § 5 ust. 2, § 6 ust. 2 i § 7.
§ 10.Badania lekarskie osób wymienionych w art. 122 ust. 1 pkt 2-4 ustawy przeprowadza się w jednostkach organizacyjnych, o których mowa w § 13 ust. 2 pkt 1 i ust. 3.
§ 11. 1.Warunki i tryb kierowania na badania lekarskie, o których mowa w § 3, do uprawnionego lekarza określają odrębne przepisy.
2.Jeżeli uprawniony lekarz sam nie wykonuje badań, o których mowa w § 4-7, wystawia badanemu skierowanie na ich wykonanie i może wskazać podmiot właściwy do ich wykonania.
3.Badanie lekarskie przeprowadza się po sprawdzeniu tożsamości badanego.
§ 12. 1.Uprawniony lekarz na podstawie wyników badań, o których mowa w § 2, wydaje orzeczenie lekarskie stwierdzające brak lub istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, zwane dalej "orzeczeniem lekarskim".
2.Orzeczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami może zawierać ograniczenie, o którym mowa w art. 92 ustawy.
3.Wzór orzeczenia lekarskiego określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§ 13. 1.Od orzeczenia lekarskiego badany lub podmiot kierujący na badania może wnieść odwołanie wraz z uzasadnieniem, w terminie 7 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego.
2.Odwołanie wnosi się za pośrednictwem lekarza, który je wydał, do podmiotu odwoławczego, którym jest:
1) wojewódzki ośrodek medycyny pracy, właściwy ze względu na miejsce zamieszkania badanego, albo
2) jednostka badawczo-rozwojowa w dziedzinie medycyny pracy, jeżeli orzeczenie lekarskie wydał uprawniony lekarz wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, albo
3) lekarz wyznaczony przez krajowego konsultanta w dziedzinie medycyny transportu, jeżeli orzeczenie lekarskie wydał uprawniony lekarz jednostki badawczo-rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy.
3.Jednostkami badawczo-rozwojowymi w dziedzinie medycyny pracy, o których mowa w ust. 2 pkt 2, są:
1) Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera w Łodzi,
2) Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu,
3) Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni,
4) Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,
5) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej w Warszawie,
6) Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie.
4.Lekarz, za którego pośrednictwem jest wnoszone odwołanie, przekazuje je w terminie 7 dni do właściwego podmiotu odwoławczego wraz z dokumentacją medyczną badania stanowiącego podstawę wydania orzeczenia.
§ 14. 1.Uprawniony lekarz podmiotu odwoławczego albo lekarz, o którym mowa w § 13 ust. 2 pkt 3, wydaje orzeczenie lekarskie w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzymania odwołania przez podmiot odwoławczy, na podstawie: 1) wyników badania ogólnego stanu zdrowia, o którym mowa w § 3,
2) wyników badań określonych w § 4-7, których wykonanie lekarz ten uzna za niezbędne,
3) dokumentacji medycznej, o której mowa w § 13 ust. 4.
2.Orzeczenie lekarskie wydane przez lekarza, o którym mowa w ust. 1, jest ostateczne.
3.Orzeczenie lekarskie powinno być dostarczone właściwemu organowi lub jednostce prowadzącej szkolenie kandydatów na kierowców lub motorniczych w terminie nie dłuższym niż 3 miesiące od dnia jego wydania.
§ 15. 1.Lekarz uzyskuje uprawnienia do przeprowadzania badań lekarskich w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych albo potwierdzających wymagany stan zdrowia osób badanych oraz wydawania orzeczeń lekarskich w tym zakresie na swój wniosek, złożony do wojewody właściwego ze względu na miejsce wykonywania zawodu lekarza.
2.Uprawnienia, o których mowa w ust. 1, uzyskuje lekarz, który posiada prawo wykonywania zawodu lekarza oraz:
1) posiada specjalizację z dziedziny medycyny transportu lub
2) posiada specjalizację z dziedziny chorób wewnętrznych i dodatkowe kwalifikacje z zakresu przeprowadzania badań lekarskich kierujących pojazdami, lub
3) spełnia wymagania określone w § 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332, z 1997 r. Nr 60, poz. 375 i z 1998 r. Nr 159, poz. 1057), bez względu na zastrzeżenia zawarte w ust. 1 pkt 2 lit. e) i f) oraz w ust. 7 tego paragrafu, i posiada dodatkowe kwalifikacje, o których mowa w § 17 niniejszego rozporządzenia.
§ 16. 1.Uzyskanie przez lekarza uprawnień, o których mowa w § 15 ust. 1, stwierdza wojewoda właściwy ze względu na miejsce zamieszkania lekarza przez wydanie zaświadczenia, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.
2.Uprawniony lekarz używa pieczęci określonej we wzorze stanowiącym załącznik nr 5 do rozporządzenia.
§ 17. 1.Lekarz może uzyskać dodatkowe kwalifikacje do przeprowadzania badań lekarskich, o których mowa w § 15 ust. 1, odbywając szkolenie z zakresu przeprowadzania badań lekarskich kandydatów na kierowców i kierowców, zakończone sprawdzianem.
2.Szkolenie, o którym mowa w ust. 1, obejmuje zajęcia teoretyczne i praktyczne, przeprowadzone w czasie nie krótszym niż 60 godzin, w zakresie:
1) podstaw prawnych orzecznictwa o zdolności do kierowania pojazdami,
2) zasad orzecznictwa lekarskiego o zdolności do kierowania pojazdami,
3) metodyki badań stanu narządu wzroku oraz narządu słuchu i równowagi,
4) oceny zdolności do kierowania pojazdami ze względu na stan narządu ruchu, układu nerwowego i stan psychiczny,
5) wypadkowości drogowej.
3.Szkolenie, o którym mowa w ust. 1, prowadzą jednostki badawczo-rozwojowe wymienione w § 13 ust. 3.
4.Dokumentem potwierdzającym uzyskanie dodatkowych kwalifikacji jest zaświadczenie wydane przez jednostkę badawczo-rozwojową prowadzącą szkolenie, którego wzór stanowi załącznik nr 6 do rozporządzenia.
§ 18. 1.Uprawniony lekarz obowiązany jest prowadzić dokumentację medyczną badanego w formie "karty badania", której wzór stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia.
2.Orzeczenie lekarskie uprawniony lekarz wystawia z kopią; oryginał orzeczenia otrzymuje osoba badana.
3.Wyniki badań specjalistycznych i badań pomocniczych oraz kopia orzeczenia lekarskiego stanowią załączniki do karty badania.
4.Do udostępniania i przechowywania dokumentacji medycznej, o której mowa w ust. 1 i 3, stosuje się przepisy art. 18 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, z 1992 r. Nr 63, poz. 315, z 1994 r. Nr 121, poz. 591, z 1995 r. Nr 138, poz. 682, z 1996 r. Nr 24, poz. 110, z 1997 r. Nr 104, poz. 661, Nr 121, poz. 769 i Nr 158, poz. 1041, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, Nr 117, poz. 756 i Nr 162, poz. 1115 oraz z 1999 r. Nr 28, poz. 255 i 256).
§ 19. 1.Kontrolę wykonywania i dokumentowania badań oraz wydawania orzeczeń lekarskich może przeprowadzić uprawniony lekarz posiadający pisemne upoważnienie wojewody do jej przeprowadzenia.
2.Lekarz przeprowadzający kontrolę, o której mowa w ust. 1, przekazuje wojewodzie jej wyniki wraz z wnioskami pokontrolnymi oraz przedstawia wyniki kontroli uprawnionemu lekarzowi, którego czynności były przedmiotem kontroli, a jeżeli badania były wykonywane w zakładzie opieki zdrowotnej - również kierownikowi tego zakładu.
§ 20. 1.Ustala się maksymalne stawki opłat za badania: 1) osób ubiegających się o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, T, B+E lub osób ubiegających się o pozwolenie do kierowania tramwajem - 150 zł,
2) osób ubiegających się o prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E - 200 zł,
3) kandydatów na instruktora lub egzaminatora osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami - 200 zł,
4) kierowców podlegających kontrolnym badaniom lekarskim, o których mowa w art. 122 ust. 2 ustawy - 200 zł,
5) osób, o których mowa w art. 122 ust. 1 pkt 2-4 ustawy - 250 zł.
2.Stawki opłat, ustalone w ust. 1, obejmują łącznie koszty badań, o których mowa w § 2.
§ 21.Lekarz uprawniony na podstawie dotychczasowych przepisów do przeprowadzania badań lekarskich osób ubiegających się o prawo jazdy i kierowców oraz do wydawania tym osobom świadectw lekarskich zachowuje te uprawnienia nie dłużej niż do dnia 31 grudnia 2000 r.
§ 22.Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.
ZAŁĄCZNIKI
I.Badanie osób ubiegających się o:
- prawo jazdy określonej kategorii
- pozwolenie do kierowania tramwajem
| | | | | | | Widzenie zmierzchowe i olśnienie |
ubiegające się o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, T, B+E*) | każdego oka osobno oraz przy patrzeniu razem nie mniej niż 0,5 | bez ograniczeń: okularowa, soczewkami kontaktowymi**) lub wewnątrzgałkowymi | | każdym okiem co najmniej 70° od skroni i 30° od nosa | nie wymagane, z wyjątkiem kategorii A i A1, dla których powinno być prawidłowe | |
ubiegające się o: - prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E - pozwolenie do kierowania tramwajem | oka lepiej widzącego nie mniej niż 0,8, oka gorzej widzącego nie mniej niż 0,5 | - przy ostrości wzroku każdego oka co najmniej 0,5 - korekcja okularowa lub soczewkami kontaktowymi**) albo wewnątrzgałkowymi pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji - przy ostrości wzroku każdego oka poniżej 0,5 - dopuszczalna korekcja w granicach: ± 4,0 Dsph ± 2,0 Dcyl | prawidłowe rozpoznawanie barwy: czerwonej, zielonej, żółtej | każdym okiem co najmniej 70° od skroni i 30° od nosa | | |
II.Badanie osób:
- kierujących pojazdami silnikowymi
- kierujących tramwajami
| | | | | | | Widzenie zmierzchowe i olśnienie |
kierujące pojazdem, w stosunku do którego wymagane jest prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, T, B+E*) | każdego oka osobno oraz przy patrzeniu razem nie mniej niż 0,5 | bez ograniczeń: okularowa, soczewkami kontaktowymi*) lub wewnątrzgałkowymi | | każdym okiem co najmniej 70° od skroni i 30° od nosa | nie wymagane, z wyjątkiem kategorii A i A1, dla których powinno być prawidłowe | |
kierujące: - pojazdem, w stosunku do którego wymagane jest prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E - tramwajem | oka lepiej widzącego nie mniej niż 0,8 oka gorzej widzącego nie mniej niż 0,5 | - przy ostrości wzroku każdego oka co najmniej 0,5 - korekcja okularowa lub soczewkami kontaktowymi**) albo wewnątrzgałkowymi pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji - przy ostrości wzroku każdego oka poniżej 0,5 - dopuszczalna korekcja w granicach: ± 3,0 Dsph ± 2,0 Dcyl | prawidłowe rozpoznawanie barwy: czerwonej, zielonej, żółtej | | | |
*) W przypadku stwierdzenia jednooczności można orzec brak przeciwwskazań do kierowania pojazdami kategorii A1, B, B1, B+E i T, z wyjątkiem kierowania pojazdem przewożącym materiały niebezpieczne, pojazdem uprzywilejowanym, pojazdem służącym do zarobkowego przewożenia osób na własny lub cudzy rachunek - pod następującymi warunkami:
1) ostrość wzroku oka lepiej widzącego u kandydata na kierowcę wynosi nie mniej niż 0,8, a u kierowcy - nie mniej niż 0,6, bez korekcji,
2) od powstania jednooczności upłynęło co najmniej 12 miesięcy.
**) Przy używaniu soczewek kontaktowych konieczne jest posiadanie okularów zastępczych.
I.Badanie osób ubiegających się o prawo jazdy określonej kategorii lub pozwolenie do kierowania tramwajem albo kierujących tymi pojazdami
1.Stan narządu słuchu:
1) osób ubiegających się o prawo jazdy kategorii A, A1, T albo kierujących pojazdem, w stosunku do którego wymagane jest prawo jazdy kategorii A, A1, T - słyszalność szeptu każdym uchem oddzielnie przynajmniej z odległości 3 m (wskazane badanie audiometryczne),
2) osób ubiegających się o prawo jazdy kategorii B, B1, B+E, B1+E albo kierujących pojazdem, w stosunku do którego wymagane jest prawo jazdy kategorii B, B1, B+E, B1+E-słyszalność szeptu każdym uchem oddzielnie przynajmniej z odległości 3 m. Osoby poważnie niedosłyszące, głuche, również z wszczepem ślimakowym, lub głuchonieme mogą kierować pojazdem - wskazane odpowiednie oznaczenie pojazdu,
3) osób ubiegających się o prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E oraz pozwolenie do kierowania tramwajem - słyszalność szeptu każdym uchem oddzielnie przynajmniej z odległości 6 m - audiogram tonalny prawidłowy.
2.Stan narządu równowagi -w każdym przypadku wymagana całkowita sprawność układu równowagi.
II.Badanie osób kierujących pojazdami, w stosunku do których wymagane jest prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, i tramwajami
1.Stan narządu SŁUCHU - słyszalność szeptu każdym uchem oddzielnie z odległości przynajmniej 3-4 m.
Badanie audiometryczne 0,5-2 kHz ubytek SŁUCHU do 20 dB, powyżej 2 kHz do 60 dB.
2.Stan narządu równowagi -w każdym przypadku wymagana całkowita sprawność układu równowagi.
Wskazany sposób przeprowadzenia badania narządu słuchu i równowagi:
1.Badanie ostrości słuchu szeptem lub mową potoczną przeprowadza się oddzielnie dla każdego ucha przy pomocy osoby trzeciej. W tym celu osoba badana staje bokiem do lekarza, osoba trzecia zaś wyłącza ucho nie badane poprzez uciśnięcie palcem skrawka małżowiny usznej i rytmiczne wstrząsanie. W przypadku zbyt małego pomieszczenia badany staje tyłem do lekarza, wyrównując w ten sposób odległość o około 1/3.
Należy posługiwać się odpowiednimi zestawami pojedynczych słów, z uwzględnieniem zarówno wysokobrzmiących wyrazów (ściana, krzesło, szafa), jak i niskobrzmiących (podłoga, kanapa, lampa). Za miarę prawidłowego słyszenia przyjmuje się słyszalność szeptu z odległości 6 m.
2.Ocenę narządu przedsionkowego uzyskuje się przez dokładne zebranie wywiadu odnośnie do zawrotów głowy, zaburzeń równowagi, chorób uszu przebiegających z wyciekiem ropnym, szumów usznych i przebytych operacji uszu. Wskazane jest wykonanie próby Romberga zwykłej i "uczulonej" oraz próby Flecka (stanie na jednej nodze z zamkniętymi oczami przez 15 sekund). Należy sprawdzić obecność oczopląsu samoistnego, najlepiej w okularach Frenzla.
WZÓR
Wojewoda...........................
ZAŚWIADCZENIE............../.............
(numer/rok)
Na podstawie art. 122 ust. 6 ustawy z dnia 20 czerwca 1997
r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 98, poz. 602, Nr 123,
poz. 779 i Nr 160, poz. 1086 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i
Nr 133, poz. 872) oraz § 16 ust. 1 rozporządzenia Ministra
Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 czerwca 1999 r. w
sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia
do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. Nr 69, poz. 772)
stwierdza się, że
Pan/Pani.....................................................
(imię i nazwisko lekarza)
posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr............
wydane przez...............................
uzyskał/a uprawnienia do przeprowadzania badań lekarskich oraz
wydawania orzeczeń lekarskich, o których mowa w art. 122
ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz.
U. Nr 98, poz. 602, Nr 123, poz. 779 i Nr 160, poz. 1086 oraz
z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 133, poz. 872).
..........., dnia............. ...........................
(podpis i pieczęć wojewody)
WZÓR PIECZĘCI
......................................... (imię i nazwisko) Lekarz uprawniony do badań lekarskich osób kierujących pojazdami nr zaświadczenia............/................., wydanego przez Wojewodę .................................................................... ....................................................... (oznaczenie prawa wykonywania zawodu lekarza) |
WZÓR
.......................................
(pieczęć jednostki badawczo-rozwojowej)
ZAŚWIADCZENIE............../.............
(numer/rok)
Na podstawie § 17 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia i
Opieki Społecznej z dnia 30 czerwca 1999 r. w sprawie badań
lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania
pojazdami i kierowców (Dz. U. Nr 69, poz. 772)
stwierdza się, że
Pan/Pani.....................................................
(imię i nazwisko lekarza)
posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr............
wydane przez...............................
uzyskał/a dodatkowe kwalifikacje, wymagane do nabycia
uprawnień do przeprowadzania badań lekarskich oraz wydawania
orzeczeń lekarskich, o których mowa w art. 122 ustawy z dnia
20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 98,
poz. 602, Nr 123, poz. 779 i Nr 160, poz. 1086 oraz z 1998 r.
Nr 106, poz. 668 i Nr 133, poz. 872).
..........., dnia............. ............................
(podpis i pieczęć
kierownika jednostki
badawczo-rozwojowej)
WZÓR
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo pieczęć
lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę
lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską,
albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej
KARTA BADANIA
1.DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ
| | | | Rok uzyskania prawa jazdy |
| | | kod pocztowy [.][.]-[.][.][.] |
2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU*) | Kategoria prawa jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajami |
Ubiega się o prawo jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajem | |
Ubiega się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem, cofniętego o ze względu na stan zdrowia | |
Skierowany przez organ kontroli ruchu drogowego z powodu uczestniczenia w wypadku drogowym, w którym byli zabici lub ranni | |
Skierowany decyzją starosty w związku z zastrzeżeniami co do stanu zdrowia | |
Badanie kontrolne kierującego pojazdem: | |
1) w stosunku do którego wymagane jest posiadanie prawa jazdy kategorii A, B, B+E, B1 lub T: | |
| | |
b) w wieku od 56 do 65 lat | |
c) w wieku powyżej 65 lat | |
2) w stosunku do którego wymagane jest posiadanie prawa jazdy kategorii C, C+E, C1, C1+E, D, D+E, D1 lub D1+E, albo kierującego tramwajem: | |
| | |
b) w wieku powyżej 55 lat | |
Kandydat na instruktora lub egzaminatora osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami | |
Ponowne badanie lekarskie w związku z ograniczeniem zawartym w prawie jazdy, wynikającym ze stanu zdrowia kierowcy | |
*) Odpowiednie podkreślić.
3.BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA
A. Badanie podmiotowe (wywiad lekarski)*)
| | | | Jeżeli TAK, to podać szczegółowe dane |
Dolegliwości zgłaszane spontanicznie | | | |
| | | | |
Urazy kkg, kkd, kręgosłupa | | | |
| | | | |
| | | | |
Inne incydenty nagłej utraty świadomości | | | |
Zaburzenia widzenia o zmierzchu | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Choroby układu oddechowego | | | |
Choroby układu pokarmowego | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
3) przyjmowanie środków odurzających lub substancji psychotropowych albo środków zastępczych | | | |
Leczenie w poradni specjalistycznej | | | |
| | | | |
Czy był sprawcą wypadku drogowego? | | | - ile razy? - daty wypadków |
......................
(podpis osoby badanej)
__________
*) Odpowiednie rubryki wypełnia się przez postawienie znaku "X" oraz właściwy opis.
B. Badanie przedmiotowe *)
| | | | |
| | | | |
| | | | |
blizny skórne i ubytki kostne czaszki osadzenie, kształt i reakcje źrenic asymetria twarzy, zbaczanie języka | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
ograniczenie ruchomości lub | | | |
| | | | |
| | | | |
anomalie wrodzone lub pourazowe | | | |
| | | | |
| | | | |
niedowłady, porażenia kkg | | | |
niedowłady, porażenia kkd | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
data.................. ..........................
(podpis i pieczęć lekarza)
*) Odpowiednie rubryki wypełnia się przez postawienie znaku "X", przy czym stwierdzenie patologii powinno być uzupełnione jej opisem.
4.BADANIE OKULISTYCZNE
Wywiad chorobowy
| | | | Jeżeli TAK, to podać szczegółowe dane |
Przebyte choroby, urazy i operacje | | | |
| | | | |
| | | | |
Badanie przedmiotowe
| | | | |
Ostrość wzroku bez korekcji | | | |
Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość) | | | |
Obuoczna ostrość wzroku po korekcji | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Rozpoznanie:
data....................... .............................
(podpis i pieczęć lekarza)
5.BADANIE LARYNGOLOGICZNE
Wywiad chorobowy
| | | | Jeżeli TAK, to podać szczegółowe dane |
| | | | |
| | | | |
przebyte zapalenie błędnika | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
ubytek słuchu jednostronny | | | |
| | | | |
posługiwanie się aparatem słuchowym | | | |
Badanie otolaryngologiczne
| | | |
błona bębenkowa prawidłowa | | |
| | | |
perforacja z wyciekiem ropnym lub z ziarniną | | |
stan po operacji (zwłaszcza radykalnej) ucha środkowego | | |
Badanie akumetryczne słuchu
Badanie narządu równowagi
Badanie dodatkowe
Rozpoznanie:
data.................. ..........................
(podpis i pieczęć lekarza)
6.INNE BADANIA SPECJALISTYCZNE
Badanie............................. | Badanie ......................... |
| | |
| | |
| | |
(podpis i pieczęć lekarza) | (podpis i pieczęć lekarza) |
7.WYNIKI BADAŃ POMOCNICZYCH
1) glikemia na czczo.....................................mmol/dm3
2) elektrokardiogram: - prawidłowy*)
3) inne badania pomocnicze.
8.OGRANICZENIA W KORZYSTANIU Z UPRAWNIEŃ
1) wymagane używanie szkieł korekcyjnych podczas jazdy - kod liczbowy - 01,
2) wymagane używanie aparatu słuchowego podczas jazdy - kod liczbowy - 02,
3) wymagane używanie protez narządu ruchu podczas jazdy - kod liczbowy - 03,
4) wymagane dostosowanie pojazdu do rodzaju schorzenia - kod liczbowy - 44.
9.WYDANE ORZECZENIE:
1) o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania:
a) pojazdami silnikowymi, w stosunku do których wymagane jest posiadanie prawa jazdy kategorii A, A1, B, B1, C, Cl, D, Dl, T, B+E, C+E, D+E, C1+E, D1+E,
b) tramwajem,
2) o istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania:
a) pojazdami silnikowymi, w stosunku do których wymagane jest posiadanie prawa jazdy kategorii A, A1, B, B1, C, Cl, D, Dl, T, B+E, C+E, D+E, C1+E, D1+E,
b) tramwajem,
3) o posiadaniu stanu zdrowia wymaganego dla:
a) instruktora osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami,
b) egzaminatora osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami,
4) o ograniczeniu wynikającym ze stanu zdrowia.
.....................................
(podpis i pieczęć
lekarza uprawnionego)
__________
*) Odpowiednie podkreślić lub wypełnić.
