...............................

(miejsce zamieszkania)

................................

(kod pocztowy) (poczta)

w sprawie przedłużenia wypłaty zasiłku chorobowego

Proszę o dalszą wypłatę zasiłku chorobowego ponad 6-9

miesięcy.*⁾

................, dnia .............. 19 .......r.

(miejscowość)

..............................

(podpis ubezpieczonego)

1. Informacja zakładu pracy o okresie niezdolności do pracy

Pan(i) ................................ urodzony(a) dnia

............... 19 ........ r., zatrudniony(a) w naszym

zakładzie pracy od dnia ........... 19 ....... r., jest

niezdolny(a) do pracy od dnia ........ 19 ...... r. z powodu

choroby oznaczonej numerem statystycznym ........ i w okresie

niezdolności do pracy otrzymał(a):

- wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia

............... do dnia ........... 19 ...... r.,

- zasiłek chorobowy od dnia ......................... do dnia

......................................... 19 ...... r.

W okresie powyższym wymieniony(a) pracował(a) w dniach

............................... 19 ...... r.

W związku z tym że wymieniony(a) wyczerpie 6-9*⁾ -miesięczny

okres zasiłkowy z dniem ...............................

19 ..............r.,

prosimy o wydanie orzeczenia w sprawie ewentualnego

przedłużenia wypłaty zasiłku chorobowego.

........................

(stempel zakładu pracy) .......................

(pieczątka i podpis kierownika

zakładu pracy lub upoważnionego

pracownika)

______

*⁾ Niepotrzebne skreślić

______

Pouczenie:

1. Zakład pracy doręcza pracownikowi druk wniosku najpóźniej na 60 dni przed zakończeniem okresu zasiłkowego.

2. Po uzyskaniu orzeczenia lekarza leczącego ubezpieczony składa wniosek w zakładzie pracy.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

.................................

(stempel zakładu opieki zdrowotnej

lub gabinetu prywatnego)

2. Orzeczenie lekarza leczącego

Badany(a) jest - zdolny(a) do pracy - nadal niezdolny(a) do

pracy z powodu chorób(y) nr statystyczny .................. *⁾

Dalsze wyniki leczenia lub rehabilitacji rokują - nie rokują

odzyskanie(a) zdolności do pracy*⁾.

Orzeczenie swoje uzasadniam następująco: .....

...............................................................

...............................................................

..........., dnia .. 19 ....... r..............................

(miejscowość) (pieczątka i podpis lekarza)

______

*⁾ Niepotrzebne skreślić

ZUS Z-21

Składam wniosek o przyznanie mi świadczenia rehabilitacyjnego w związku z niezdolnością do pracy spowodowaną (właściwe podkreślić):

1) ogólnym stanem zdrowia,

2) wypadkiem przy pracy,

3) wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,

4) wypadkiem w czasie pełnienia służby wojskowej,

5) chorobą zawodową,

6) chorobą związaną ze służbą wojskową.

Informuję, że:

1. Pobieram rentę inwalidzką - emeryturę symbol i nr

świadczenia ................ z oddziału ZUS w .............. *⁾

2. Byłem(am) badany(a) przez komisję lekarską do spraw

inwalidztwa i zatrudnienia

........................ ................................

(kiedy) (gdzie)

3. Jestem - nie jestem zaliczony(a) do jednej z grup inwalidów

...........................................................*)

(podać grupę i nr akt)

....................................................

(miejscowość i data) (podpis)

______

*⁾ Niepotrzebne skreślić

Część II (wypełnia zakład pracy)

Stwierdza się, że Pan(i) ......................................

jest niezdolny(a) do pracy od dnia ............ 19 ......... r.

z powodu choroby oznaczonej numerem statystycznym ............

i w okresie niezdolności do pracy otrzymał(a):

- wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia ........

do dnia ............ 19 ......... r.,

- zasiłek chorobowy od dnia ................ do dnia

................. 19 ..... r.

Okres zasiłkowy zakończy się dnia ................, tj. po 270,

360, 365 lub 366 dniach; chory jest - nie jest pracownikiem

mianowanym*⁾.

.......................... ..............................

(miejscowość i data) (pieczątka i podpis kierownika

zakładu pracy lub upoważnionego

pracownika)

______

*⁾ Niepotrzebne skreślić

Uwaga: Wniosek z kompletną dokumentacją należy złożyć w oddziale ZUS właściwym dla zakładu pracy co najmniej na 4 tygodnie przed zakończeniem pełnego (270, 360, 365 lub 366 dni) okresu zasiłkowego. Do wniosku należy załączyć:

1) zaświadczenie o stanie zdrowia (druk ZUS N-14) wypełnione przez lekarza leczącego lub protokół badania komisji lekarskiej PKP,

2) wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk ZUS N-5)*⁾,

3) protokół powypadkowy - w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy,

4) kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy - w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,

5) protokół wypadkowy w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej, sporządzony przez komisję lekarską,

6) decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej, wydaną przez inspektora sanitarnego w przypadku choroby zawodowej,

7) zaświadczenie o chorobie związanej z pełnieniem służby wojskowej, wydane przez wojskową służbę zdrowia.

______

*⁾ Wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk ZUS N-5) nie jest wymagany, jeżeli wniosek składa pracownik, którego niezdolność do pracy powstała po rozwiązaniu stosunku pracy, albo osoba prowadząca działalność gospodarczą.

ZUS Np-7

............................

(adres zamieszkania)

do uzyskania zasiłku opiekuńczego

1. .................... .................................

(imię i nazwisko dziecka

- członka rodziny) (data urodzenia, stopień

pokrewieństwa)

2. Czy jest domownik mogący zapewnić opiekę ..............*).

3. Czy współmałżonek pracuje w systemie pracy zmianowej ... **⁾

jeżeli tak, podać godziny pracy ............................

4. W przypadku zmiany zakładu pracy podać, za ile dni wypłacony

został zasiłek opiekuńczy, w poprzednim zakładzie

pracy

..............................................................

(nazwa zakładu pracy)

- z tytułu opieki nad dzieckiem dni .......................

- z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny dni ........

5. Czy i za ile dni współmałżonek pobrał zasiłek opiekuńczy w

swoim zakładzie pracy ....................................*⁾

(nazwa zakładu pracy)

- z tytułu opieki nad dzieckiem dni .......................

- z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny dni .........

6. Czy i za ile dni współmałżonek pobrał zasiłek opiekuńczy w

swoim zakładzie pracy z tytułu opieki nad chorym członkiem

rodziny ...................

W razie ubiegania się ponownie o zasiłek opiekuńczy,

zobowiązuję się zawiadomić zakład pracy o zmianach

okoliczności, o których mowa w wyżej wymienionych punktach.

..................

(podpis pracownika)

______

*⁾ Wpisać "tak" lub "nie".

**⁾ Należy za każdym razem przy ubieganiu się o zasiłek złożyć dodatkowe oświadczenie, na jakich zmianach pracował współmałżonek w okresie sprawowania opieki.

POUCZENIE

1. Zasiłek opiekuńczy przysługuje pracownikowi z tytułu osobistego sprawowania opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat ośmiu, chorym dzieckiem w wieku do lat czternastu oraz innym chorym członkiem rodziny.

2. Zasiłek opiekuńczy na opiekę nad dziećmi i innymi członkami rodziny może być przyznany łącznie przez okres 60 dni w roku kalendarzowym.

3. Z tytułu opieki nad innymi chorymi członkami rodziny zasiłek opiekuńczy może być przyznany przez okres 14 dni w ramach przysługujących w roku kalendarzowym 60 dni.

4. Zasiłek opiekuńczy przysługuje pod warunkiem, że nie ma innych domowników mogących zapewnić opiekę dziecku lub innemu choremu członkowi rodziny. Warunek ten nie dotyczy opieki sprawowanej przez pracującą matkę nad chorym dzieckiem w wieku do lat dwu.

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

...........................................

(adres zamieszkania)

w sprawie zasiłku pogrzebowego po zmarłym pracowniku

Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu

.................. 19 .......... r.

...............................................................

(nazwisko i imię)

...............................................................

(pokrewieństwo - powinowactwo - osoba obca)

zam. ..........................................................

Do wniosku załączam ...........................................

Jednocześnie oświadczam, że:

1) poniosłem(am) całkowite - częściowe - koszty pogrzebu

zmarłego(ej) w kwocie ............................ zł*⁾,

2) pozostałe koszty pogrzebu poniósł(a) Pan(i)

.............. zam ...................................,

3) prowadziłem(am) - nie prowadziłem(am) - ze zmarłym

pracownikiem wspólne gospodarstwo domowe do chwili jego

śmierci*⁾,

4) zmarły pracownik był ostatnio zatrudniony ................

(nazwa i adres zakładu pracy)

5) nie pobrałem(am) zasiłku pogrzebowego z innego tytułu.

........................................... dnia

............... 19 ............ r.

..........................

(podpis wnioskodawcy)

______

*⁾ Niepotrzebne skreślić

Uwaga: W razie zbiegu uprawnień do zasiłku pogrzebowego z różnych tytułów, przysługuje tylko jeden, wyższy zasiłek. W przypadku poniesienia kosztów pogrzebu przez więcej niż jedną osobę, należny zasiłek pogrzebowy dzieli się między te osoby proporcjonalnie do poniesionych kosztów pogrzebu.

ZUS Z-12

(Strona 2)

...............................

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

...............................

(adres zamieszkania)

WNIOSEK

w sprawie zasiłku pogrzebowego po zmarłym członku rodziny pracownika

Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym w dniu

........... 19 ... r.

........................ .................................,

(nazwisko i imię) (pokrewieństwo - powinowactwo)

ponieważ poniosłem(am) całkowity koszt pogrzebu zmarłego(ej)

w kwocie zł .... gr. ... (słownie ............................)

Do wniosku załączam ...........................................

Jednocześnie oświadczam, że:

1) zmarły członek rodziny - wspólnie ze mną zamieszkiwał od

dnia ........ - nie zamieszkiwał ze mną z powodu

....................................................*⁾,

2) zmarły członek rodziny - zarobkowo nie pracował i

pozostawał na moim całkowitym i wyłącznym utrzymaniu od

dnia .......... - pracował w ........... z wynagrodzeniem

zł ........ gr ...... *⁾,

3) zmarły członek rodziny pozostawał na moim częściowym

utrzymaniu od dnia .... *⁾,

4) zmarły członek rodziny - nie pobierał renty ani emerytury

- pobierał rentę lub emeryturę w wysokości ...... zł

miesięcznie - posiadał dochód z ....... w wysokości

............ zł miesięcznie, rocznie*⁾,

5) zmarły był wpisany - nie był wpisany - do legitymacji

ubezpieczeniowej dla członków rodziny seria

.............. nr ........... *⁾,

6) nie pobrałem(am) zasiłku pogrzebowego z innego tytułu.

........... dnia ............. 19 .... r.

....................

(podpis wnioskodawcy)

______

*⁾ Niepotrzebne skreślić

Uwaga:W razie zbiegu uprawnień do zasiłku pogrzebowego z różnych tytułów, przysługuje tylko jeden, wyższy zasiłek. W przypadku poniesienia kosztów pogrzebu przez więcej niż jedną osobę, należny zasiłek pogrzebowy dzieli się między te osoby proporcjonalnie do poniesionych kosztów pogrzebu.

ZUS Z-12