Okręg wyborczy nr ................

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej

Okręgowa Komisja Wyborcza potwierdza przyjęcie zgłoszenia

okręgowej listy kandydatów na posłów .......................

............................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

w okręgu wyborczym nr............ do Sejmu Rzeczypospolitej

Polskiej, którego dokonał pełnomocnik wyborczy - osoba

upoważniona przez pełnomocnika wyborczego^*):

..................... zamieszkały .........................

(imię i nazwisko)

............................................................

(adres zamieszkania)

1. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 146 ust. 1 w związku z art. 144 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786), stwierdziła, w obecności zgłaszającego, że:

- zgłoszona lista obejmuje .... kandydatów i zawiera nazwisko, imię (imiona), zawód i miejsce zamieszkania każdego kandydata,

- kandydaci są oznaczeni nazwą partii politycznej, której są członkami, oraz przy nazwiskach kandydatów nienależących do partii umieszczona jest o tym informacja,

- złożono wniosek o oznaczenie ..... kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierających tych kandydatów oraz dołączono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez właściwy statutowy organ partii,^*)

- w zgłoszeniu wskazano skrót nazwy Komitetu Wyborczego, którym należy oznaczyć zarejestrowaną listę na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania.^*)

2. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono:

- dokument stwierdzający udzielenie upoważnienia i zakres upoważnienia, albowiem zgłoszenia dokonała osoba upoważniona przez pełnomocnika^*),

- oświadczenie o liczbie podpisów wyborców popierających listę^*),

- wykaz podpisów wyborców popierających listę, obejmujący .... arkuszy^*),

- zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 142 ust. 3 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej^*),

- pisemne zgody kandydatów na kandydowanie z danej listy okręgowej,

- oświadczenia, o których mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, ze zmianami)^*), lub

- informacje o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia^*).

3. Okręgowa Komisja Wyborcza przyjęła złożone arkusze wykazu podpisów wyborców popierających listę okręgową, które ponumerowała, i opatrzyła każdy arkusz swoją pieczęcią.

Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że

sprawdzenie wykazu podpisów wyborców rozpocznie się w dniu^**)

............................................................

................... o godz. .................... w siedzibie

Komisji ....................................................

....................... ...............................

(podpis osoby zgłaszającej (imię i nazwisko, stanowisko

listę okręgową) osób przyjmujących zgłoszenie

listy okręgowej)

(pieczęć komisji)

.............., dnia ...........

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Należy podać przewidywaną datę.

Okręg wyborczy nr ................

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej

I

Okręgowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu .......... r. w

składzie:

Przewodniczący ..................

(imię i nazwisko)

Zastępcy Przewodniczącego: ..................

......................

Członkowie:

..................... ......................

..................... ......................

..................... ......................

..................... ......................

rozpatrzyła zgłoszenie okręgowej listy kandydatów na posłów w

okręgu wyborczym nr ........ obejmującej ...................

(liczba)

kandydatów, dokonane w dniu ............................. r.

przez pełnomocnika wyborczego - osobę upoważnioną przez

pełnomocnika wyborczego^*):

............................................................

(imię i nazwisko)

reprezentującego ...........................................

(nazwa komitetu wyborczego)

z siedzibą w ...............................................

(dokładny adres siedziby komitetu wyborczego)

W zgłoszeniu listy zgłaszający wskazał skrót - nie wskazał

skrótu^*) nazwy, którym zgodnie z art. 144 ust. 4 ustawy z dnia

12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu

Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

(Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786) należy oznaczyć

zarejestrowaną listę na urzędowych obwieszczeniach oraz na

karcie do głosowania - w brzmieniu:

............................................................

(skrót nazwy)

Wraz ze zgłoszeniem list pełnomocnik wnioskował - nie

wnioskował^*) o oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3

Ordynacji wyborczej, w ramach listy poszczególnych kandydatów,

którzy nie należą do partii politycznej, nazwą lub skrótem

nazwy partii popierającej danego kandydata.

II

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:

1. Upoważnienie wydane przez pełnomocnika wyborczego dla osoby zgłaszającej okręgową listę kandydatów na posłów.^*)

2. A. Oświadczenie o liczbie podpisów wyborców popierających listę wraz z wykazem podpisów wyborców popierających okręgową listę kandydatów na posłów.^*)

B. Zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 142 ust. 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej.^*)

3. Wniosek o oznaczenie .... kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierających tych kandydatów.^*)

4. Pisemne potwierdzenie właściwych organów statutowych partii politycznych o poparciu poszczególnych kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej.^*)

5. Oświadczenie każdego kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie z tej listy.

6. Oświadczenie każdego kandydata przewidziane w art. 144 ust. 5 pkt 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu RP i do Senatu RP, w brzmieniu ustalonym ustawą z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 i Nr 63, poz. 701 oraz z 2000 r. Nr 43, poz. 488 i Nr 50, poz. 600) lub informację kandydata o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną.

7. ............................................................

(ewentualne inne załączniki - wymienić)

............................................................

............................................................

III

Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że okręgową listę

kandydatów na posłów zgłoszono zgodnie z przepisami art. 139- 144 Ordynacji wyborczej, i na podstawie art. 147 ust. 1 tej ustawy rejestruje w okręgu wyborczym nr........ okręgową listę kandydatów ..................................

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

na której zostali zgłoszeni:

1. ............................................................

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

członek^**) .................................................

(nazwa partii, której jest członkiem, lub

stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)

popierany przez^***) ........................................

(nazwa lub skrót nazwy partii

popierającej kandydata, który nie należy

do partii politycznej)

2. ............................................................

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

członek^**) .................................................

(nazwa partii, której jest członkiem, lub

stwierdzenie, że nie należy do partii

politycznej)

popierany przez^***) ........................................

(nazwa lub skrót nazwy partii

popierającej kandydata, który nie należy

do partii politycznej)

3. ............................................................

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

członek^**) .................................................

(nazwa partii, której jest członkiem, lub

stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)

popierany przez^***) .....................................

(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej

kandydata, który nie należy do partii

politycznej)

4. ............................................................

............................................................

............................................................

5. ............................................................

............................................................

............................................................

Przewodniczący ...........................

(podpis)

Zastępcy Przewodniczącego: ...........................

...........................

Członkowie:

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

(pieczęć komisji)

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) W odniesieniu do kandydata, który nie należy do partii politycznej, należy wpisać "nie należy do partii politycznej".

^***) Wypełnić w razie zgłoszenia przez pełnomocnika wniosku, o którym mowa w art. 144 ust. 3 Ordynacji wyborczej; nazwa lub skrót nazwy nie może przekraczać 40 znaków drukarskich.

Okręg wyborczy nr..................

do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

Okręgowa Komisja Wyborcza potwierdza przyjęcie zgłoszenia

kandydata na senatora:

................................., przez ...................

(nazwisko i imiona kandydata)

............................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

w okręgu wyborczym nr ............. do Senatu Rzeczypospolitej

Polskiej, którego dokonał pełnomocnik wyborczy - osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego:^*)

..........................., zamieszkały ...................

(imię i nazwisko)

............................................................

(adres zamieszkania)

1. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 146 ust. 1 w związku z art. 144, art. 190, art. 195-196 i art. 198 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786), stwierdziła, w obecności zgłaszającego, że:

- zgłoszenie zawiera nazwisko, imiona, zawód i miejsce zamieszkania kandydata,

- kandydat jest oznaczony nazwą partii politycznej, której jest członkiem, oraz przy nazwisku kandydata nienależącego do partii umieszczona jest o tym informacja,^*)

- złożono wniosek o oznaczenie kandydata, który nie należy do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata oraz dołączono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez właściwy statutowy organ partii,^*)

- w zgłoszeniu wskazano skrót nazwy Komitetu Wyborczego, który należy podać na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania.^*)

2. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono:

- dokument stwierdzający udzielenie upoważnienia i zakres upoważnienia, albowiem zgłoszenia dokonała osoba upoważniona przez pełnomocnika^*),

- oświadczenie o liczbie podpisów wyborców popierających kandydata,^*)

- wykaz podpisów wyborców popierających kandydata, obejmujący .... arkuszy,^*)

- pisemną zgodę kandydata na kandydowanie na podstawie zgłoszenia dokonanego przez Komitet Wyborczy,

- oświadczenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy dnia z 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, ze zmianami)^*), lub

- informację o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia^*).

3. Okręgowa Komisja Wyborcza przyjęła złożone arkusze wykazu podpisów wyborców popierających kandydata na senatora, które ponumerowała, i opatrzyła każdy arkusz swoją pieczęcią.

Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że

sprawdzenie wykazu podpisów wyborców rozpocznie się w dniu^**)

.......................... o godz. .........................

w siedzibie Komisji ........................................

...................... ............................

(podpis osoby zgłaszającej (imię i nazwisko, stanowisko

kandydata) osób przyjmujących

zgłoszenie kandydata)

(pieczęć komisji)

................ dnia .............

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Należy podać przewidywaną datę.

Okręg wyborczy nr..................

do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

I

Okręgowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ........... r. w składzie:

Przewodniczący .........................

(imię i nazwisko)

Zastępcy Przewodniczącego: .........................

.........................

Członkowie:

....................... .........................

....................... .........................

....................... .........................

....................... .........................

rozpatrzyła zgłoszenie kandydata na senatora w okręgu wyborczym

nr ..........,

dokonane w dniu .............. r. przez pełnomocnika wyborczego

- osobę upoważnioną przez pełnomocnika wyborczego^*): .........

............................................................

(imię i nazwisko)

reprezentującego ...........................................

(nazwa komitetu wyborczego)

z siedzibą w ...............................................

(dokładny adres siedziby komitetu wyborczego)

W zgłoszeniu zgłaszający wskazał skrót - nie wskazał skrótu^*)

nazwy, którym zgodnie z art. 144 ust. 4 w związku z art. 190

ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu

Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

(Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786) należy oznaczyć

zgłoszonego kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na

karcie do głosowania - w brzmieniu:

............................................................

(skrót nazwy)

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wnioskował - nie wnioskował^*) o

oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 w związku z art. 190

Ordynacji wyborczej, kandydata, który nie należy do partii

politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej

kandydata.

II

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:

1. Upoważnienie wydane przez pełnomocnika Komitetu Wyborczego dla osoby zgłaszającej kandydata na senatora^*).

2. Oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców popierających kandydata wraz z wykazem podpisów wyborców popierających kandydata na senatora.

3. Wniosek o oznaczenie kandydata, który nie należy do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii politycznej popierającej kandydata.

4. Pisemne potwierdzenie właściwego organu statutowego partii politycznej o poparciu kandydata, który nie należy do partii politycznej.^*)

5. Oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie na senatora na podstawie zgłoszenia Komitetu Wyborczego.

6. Oświadczenie kandydata przewidziane w art. 144 ust. 5 pkt 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu RP i do Senatu RP, w brzmieniu ustalonym ustawą z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 i Nr 63, poz. 701 oraz z 2000 r. Nr 43, poz. 488 i Nr 50, poz. 600) lub informację kandydata o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną.

7. ............................................................

(ewentualne inne załączniki - wymienić)

............................................................

............................................................

III

Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że kandydata na senatora

zgłoszono zgodnie z przepisami art. 144 w związku z art. 190

oraz art. 194-196 i art. 198 Ordynacji wyborczej, i na

podstawie art. 147 ust. 1 tej ustawy rejestruje w okręgu

wyborczym nr ............... kandydata na senatora:

............................................................

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

członka^**) ....................................................

(nazwa partii, której jest członkiem, lub

stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)

popieranego przez^***) .....................................

(nazwa lub skrót nazwy partii

popierającej kandydata, który nie należy

do partii politycznej)

Przewodniczący ..........................

(podpis)

Zastępcy Przewodniczącego: ..........................

..........................

Członkowie:

..........................

..........................

..........................

..........................

..........................

..........................

..........................

..........................

(pieczęć komisji)

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) W odniesieniu do kandydata, który nie należy do partii politycznej, należy wpisać "nie należy do partii politycznej".

^***) Wypełnić w razie zgłoszenia przez pełnomocnika wniosku, o którym mowa w art. 144 ust. 3 Ordynacji wyborczej; nazwa lub skrót nazwy nie może przekraczać 40 znaków drukarskich.