© Jupiterimages

Prewencyjna działalność ZUS

Poniższy komentarz omawia szczególny aspekt działalności Zakładu Ubezpieczeń Społecznych – działalność prewencyjną, obejmującą prewencję rentową oraz wypadkową. Autor przedstawia aktualne regulacje prawne dotyczące warunków, zasad i trybu wykonywania przez ZUS tych swoistych „zadań profilaktycznych”.

1. Uwagi wstępne

Do zakresu działania ZUS - poza powszechnie kojarzonym z tą instytucją poborem składek na ubezpieczenia społeczne oraz wypłatą świadczeń objętych tymi ubezpieczeniami - należy również prowadzenie działalności prewencyjnej. Zakres i formy tej działalności określają przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 11, poz. 74 z późn. zm.) - dalej u.s.u.s., ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.) - dalej u.u.s.w. oraz rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 października 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kierowania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych na rehabilitacje leczniczą oraz udzielanie zamówień na usługi rehabilitacyjne (Dz. U. Nr 131, poz. 1457) - dalej r.s.z. Z przepisów wyżej wymienionych aktów prawnych wynika, że działalność prewencyjna ZUS obejmuje prewencję rentową oraz prewencję wypadkową, a jej celem jest zapobieganie występowaniu u ubezpieczonych niezdolności do pracy oraz przywracanie zdolności do pracy i w ten sposób ograniczanie sytuacji społecznie niepożądanej, jaką jest pobierania świadczeń z ubezpieczeń społecznych. Prewencja rentowa jest finansowana ze środków funduszu rentowego, a prewencja wypadkowa ze środków funduszu wypadkowego.

2. Prewencja rentowa

Zakres przedmiotowy prewencji rentowej realizowanej przez ZUS określa art. 69 u.s.u.s. Z przepisu tego wynika, że prewencja rentowa obejmuje:
a) rehabilitację leczniczą;
b) przeprowadzanie badań i analizy przyczyn niezdolności do pracy;
c) inne działania prewencyjne.

Rehabilitacja lecznicza jest adresowana do ubezpieczonych zagrożonych całkowitą lub częściową niezdolnością do pracy, osób uprawnionych do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu tytułu do ubezpieczeń społecznych lub ubezpieczenia wypadkowego (np. po rozwiązaniu stosunku pracy) oraz osób pobierających rentę okresową z tytułu niezdolności do pracy. Uprawnienie do rehabilitacji leczniczej są więc osoby, które zagrożone są długotrwałą niezdolnością do pracy, a jednocześnie rokują odzyskanie tej zdolności po przeprowadzeniu rehabilitacji leczniczej. W sposób szczegółowych zasady i tryb kierowania przez ZUS wyżej wymienionych osób na rehabilitację leczniczą określają przepisy r.s.z. O potrzebie poddania rehabilitacji leczniczej ubezpieczonego, osoby uprawnionej do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu tytułu do ubezpieczeń społecznych lub ubezpieczenia wypadkowego lub rencisty, orzeka lekarz orzecznik ZUS. Lekarz orzecznik ZUS wydaje orzeczenie o potrzebie rehabilitacji leczniczej, jeżeli ubezpieczony, osoba uprawniona do zasiłku lub świadczenia rehabilitacyjnego bądź rencista rokują odzyskanie zdolności do pracy po przeprowadzeniu tej rehabilitacji. Oceniając zasadność poddania danej osoby rehabilitacji leczniczej lekarz orzecznik ZUS bierze w szczególności pod uwagę takie okoliczności jak:
a) charakter i przebieg procesów chorobowych oraz ich wpływ na stan czynności organizmu;
b) stopień przystosowania organizmu do ubytków anatomicznych, kalectwa, skutków choroby;
c) wiek, zawód, wykonywane czynności i warunki pracy.

Lekarz orzecznik ZUS o potrzebie poddania danej osoby rehabilitacji leczniczej orzeka:
a) na wniosek zainteresowanego;
b) przy okazji orzekania w sprawie niezdolności do pracy do celów rentowych (np. w związku z rozpatrywaniem przez ZUS wniosku o rentę z tytułu niezdolności do pracy);
c) kontrolując prawidłowość orzeczenia o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawania zaświadczeń lekarskich,
d) orzekając o przedłużeniu okresu pobierania zasiłku chorobowego albo o okolicznościach uzasadniających przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego.

Wniosek o rehabilitację leczniczą, sporządzony przez lekarza prowadzącego leczenie, zainteresowany składa w terenowej jednostce organizacyjnej ZUS właściwej dla jego miejsca zamieszkania. Przedmiotowy wniosek może być sporządzony przy wykorzystaniu przykładowego formularza zamieszczonego na stronie internetowej ZUS www.zus.pl, a także w innej formie pisemnej, która będzie obejmowała imię i nazwisko chorego, PESEL, adres zamieszkania i numer telefonu, rozpoznanie medyczne w języku polskim oraz opinię dotyczącą istnienia pozytywnego rokowania odzyskania zdolności do pracy po przeprowadzeniu rehabilitacji. Ubiegając się w tym trybie o rehabilitację leczniczą należy pamiętać, że lekarz orzecznik ZUS ma prawo zażądać od lekarza, który sporządził wniosek o rehabilitację leczniczą, udostępnienia dokumentacji medycznej zainteresowanego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w tej sprawie. O wyniku rozpatrzenia wniosku ZUS zobowiązany jest zawiadomić wnioskodawcę na piśmie. Wydane przez lekarza orzecznika ZUS orzeczenie o potrzebie poddania danej osoby rehabilitacji leczniczej stanowi podstawę skierowania takiej osoby przez ZUS na rehabilitację leczniczą. O skierowaniu tym ZUS zawiadamia zainteresowanego. Należy przy tym dodać, iż w orzecznictwie sądowym (postanowienie Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 27 maja 2002 r., III AUz 186/02, OSA 2002, z. 11, poz. 40) prezentowany jest pogląd, że sprawy związane ze skierowaniem na rehabilitację leczniczą w ramach działań prewencyjnych ZUS nie podlegają kontroli, gdyż ZUS nie rozstrzyga w nich w formie decyzji administracyjnej. Stąd też osoba, której wniosek o rehabilitację leczniczą zostanie negatywne rozpatrzony przez ZUS nie będzie mogła odwołać się do sądu.

Rehabilitacja lecznicza przeprowadzana jest w ośrodkach rehabilitacyjnych stanowiących własność ZUS lub innych podmiotów, u których ZUS zamówił usługi rehabilitacyjne. Do udzielania przez ZUS zamówień na usługi rehabilitacyjne nie stosuje się przepisów o zamówieniach publicznych. Przedmiotowe zamówienia udzielane są bowiem przez ZUS w drodze konkursu ofert, który przeprowadzany jest w trybie i na zasadach określonych przepisami r.s.z. ZUS prowadzi rehabilitację leczniczą w systemie stacjonarnym i ambulatoryjnym. I tak aktualnie rehabilitacją leczniczą objęte są następujące rodzaje schorzeń:
1) w systemie stacjonarnym:
a) schorzenia narządu ruchu,
b) schorzenia układu krążenia,
c) schorzenia układu oddechowego,
d) schorzenia psychosomatycznych,
2) w systemie ambulatoryjnym:
a) schorzenia narządu ruchu,
b) schorzenia układu krążenia,
c) schorzenia psychosomatyczne.

Realizowana przez ZUS w ramach prewencji rentowej rehabilitacja lecznicza oprócz rehabilitacji medycznej obejmuje również rehabilitację psychologiczną, edukację zdrowotną naukę zasad zdrowotnego żywienia oraz promocję zdrowia. Zasadniczo rehabilitacja lecznicza powinna trwać 24 dni. Czas rehabilitacji może być przedłużony bądź skrócony przez dyrektora ośrodkach rehabilitacyjnego, jeżeli:
a) zachodzą pozytywne rokowania co do odzyskania zdolności do pracy przez daną osobę w przedłużonym czasie trwania rehabilitacji;
b) przywrócenie zdolności do pracy osoby poddanej rehabilitacji leczniczej nastąpiło wcześniej;
c) zaistniały inne okoliczności leżące po stronie zainteresowanego.

Na przedłużenie lub skrócenie okresu rehabilitacji leczniczej dyrektor ośrodka rehabilitacji musi jednak uzyskać uprzednią zgodę ZUS.

Całkowity koszt rehabilitacji leczniczej zainteresowanego, w tym koszty zakwaterowania, wyżywienia oraz przejazdu z miejsca zamieszkania do ośrodka rehabilitacji i z powrotem, ponosi ZUS. Należy jednak pamiętać, że jeżeli chodzi o koszty przejazdu to ZUS zwraca zainteresowanemu tylko koszty przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej, uwzględniając przy tym posiadane przez zainteresowanego ulgi na przejazd danym środkiem transportu, niezależnie od tytułu z jakiego tytułu one przysługują.

Poza rehabilitacją leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS przede wszystkim zamawia przeprowadzenie badań naukowych służących pogłębieniu wiedzy na temat przyczyn niezdolności do pracy oraz sposobów zapobiegania tej niezdolności, a także propaguje wiedzę z zakresu prewencji rentowej wśród ubezpieczonych oraz lekarzy (np. ZUS wydaje kwartalnik pt. „Prewencja i rehabilitacja”).

3. Prewencja wypadkowa

Poza prewencją rentową ZUS realizuje również prewencję wypadkową, o której stanowi art. 37 u.u.s.w. Z ust. 1 tego przepisu wynika, że w ustawie budżetowej określa się corocznie kwotę wydatków na prewencję wypadkową w wysokości do 1% należnych składek na ubezpieczenie wypadkowe przewidzianych w planie finansowym Funduszu Ubezpieczeń Społecznych na dany rok budżetowy. Te środki przeznaczane są na sfinansowanie działań zmierzających do zapobiegania wypadkom przy pracy i chorobom zawodowym. W zakresie prewencji wypadkowej ZUS podejmuje w szczególności następujące działania:
1) zamawia analizy przyczyn i skutków wypadków przy pracy, a zwłaszcza wypadków śmiertelnych, ciężkich i zbiorowych, oraz chorób zawodowych;
2) upowszechnia wiedzę o zagrożeniach powodujących wypadki przy pracy i choroby zawodowe oraz sposobach przeciwdziałania tym zagrożeniom;
3) zamawia prace naukowo-nadawcze, które mają pomóc w eliminowaniu lub ograniczaniu przyczyn powodujących wypadki przy pracy i choroby zawodowe.

Upowszechnianiu wiedzy o zagrożeniach powodujących wypadki przy pracy i choroby zawodowe oraz sposobach przeciwdziałania tym zagrożeniom służą przeprowadzane, w wyznaczonych przez Prezesa ZUS oddziałach ZUS, szkolenia i seminaria z tego zakresu adresowane m.in. do pracodawców, u których najczęściej dochodzi do wypadków przy pracy lub występowania chorób zawodowych. Harmonogram takich szkoleń i seminariów jest publikowany m.in. na stronie internetowej ZUS.