1)   publicznej sieci telefonicznej lub

  2)   publicznej sieci przeznaczonej do rozpowszechniania lub rozprowadzania programów radiofonicznych lub telewizyjnych,

  1)   odpis wpisu do rejestru przedsiębiorców,

  2)   koncepcję techniczno-organizacyjną planowanej działalności telekomunikacyjnej, pozwalającą na ustalenie zakresu i rodzaju tej działalności, zawierającą w szczególności schemat funkcjonalny sieci telekomunikacyjnej wraz z określeniem liczby i lokalizacji podstawowych węzłów lub stacji centralnych sieci oraz ewentualnych punktów styku z innymi sieciami telekomunikacyjnymi, a ponadto w przypadku publicznych sieci przeznaczonych do rozpowszechniania lub rozprowadzania programów radiofonicznych lub telewizyjnych - informację o stosowaniu systemu analogowego albo cyfrowego oraz o szerokości przenoszonego pasma częstotliwości,

  3)   dokumenty wskazujące na posiadane możliwości finansowania planowanej działalności telekomunikacyjnej:

  4)   dwie kopie wniosku i załączonych dokumentów.

  1)   zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis wpisu do rejestru sądowego, dokonanych na podstawie przepisów obowiązujących do dnia wejścia w życie ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. - Przepisy wprowadzające ustawę o Krajowym Rejestrze Sądowym (Dz. U. Nr 121, poz. 770 i z 2000 r. Nr 114, poz. 1194),

  2)   zaświadczenie o nadaniu w rejestrze podmiotów gospodarki narodowej numeru identyfikacyjnego REGON,

  3)   informację o numerze PESEL nadanym w systemie ewidencji ludności oraz miejscu zamieszkania i adresie przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną, jak również osoby fizycznej, będącej wspólnikiem spółki cywilnej, jawnej lub komandytowej, składającej wniosek o wydanie zezwolenia,

  4)   informację o numerze identyfikacyjnym REGON nadanym w rejestrze podmiotów gospodarki narodowej osobie prawnej, będącej wspólnikiem spółki cywilnej, jawnej lub komandytowej, składającej wniosek o wydanie zezwolenia,

  5)   listę członków organów zarządzających i nadzorczych oraz prokurentów przedsiębiorcy wraz z numerami PESEL nadanymi tym osobom w systemie ewidencji ludności, a w przypadku gdy funkcje te sprawują cudzoziemcy - wraz z informacją o dacie i miejscu urodzenia, imionach rodziców, nazwisku rodowym matki, miejscu zamieszkania, ewentualnym miejscu zameldowania na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, numerze paszportu i numerze wizy albo karty pobytowej,

  6)   listę akcjonariuszy posiadających akcje imienne dające prawo do ponad 2% głosów na walnym zgromadzeniu przedsiębiorcy, jak również pakiety akcji podlegające obowiązkowi zgłoszenia do Komisji Papierów Wartościowych i Giełd, zgodnie z przepisami Prawa o publicznym obrocie papierami wartościowymi, albo udziałowców, posiadających udziały dające prawo do ponad 2% głosów na zgromadzeniu wspólników przedsiębiorcy, określającą ilość oraz wartość nominalną akcji (udziałów) posiadanych przez powyższych akcjonariuszy (wspólników) i procent głosów posiadanych przez nich na walnym zgromadzeniu (zgromadzeniu wspólników) przedsiębiorcy oraz zawierającą:

¹    Niepotrzebne skreślić. Wniosek o wydanie zezwolenia może obejmować wniosek o rezerwacje częstotliwości, przydział numeracji lub znaków identyfikujących abonenta - pkt III i IV wzoru wniosku.

²    Wypełniać, jeżeli adres ten jest różny od adresu podanego w pkt 3 wniosku.

³    Niepotrzebne skreślić; numer w ewidencji działalności gospodarczej lub numer w rejestrze sądowym, nadany na podstawie przepisów obowiązujących do dnia wejścia w życie ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. - Przepisy wprowadzające ustawę o Krajowym Rejestrze Sądowym (Dz. U. Nr 121, poz. 770 i z 2000 r. Nr 114, poz. 1194), podać, jeżeli przedsiębiorca do dnia 31 grudnia 2003 r. nie złożył wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców.

⁴    Niepotrzebne skreślić.

⁵    Wypełniać, jeżeli wnioskodawca zamierza świadczyć przy wykorzystaniu sieci telekomunikacyjnej usługi telekomunikacyjne w zakresie węższym, niż to wynika z przeznaczenia sieci.

⁶    Wypełniać, jeżeli wnioskodawca zamierza prowadzić działalność w dziedzinie telekomunikacji na obszarze innym niż obszar całego kraju. Informacji o obszarze planowanej działalności, tj. o terytorium, na którym zlokalizowana będzie infrastruktura telekomunikacyjna sieci oraz jej zakończenia, udzielać należy:

⁷    Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 21 lipca 2000 r. - Prawo telekomunikacyjne zezwolenie wydaje się na czas określony, nie krótszy niż 10 lat oraz nie dłuższy niż 25 lat, chyba że wnioskodawca zamierza wykonywać działalność przez krótszy okres.

⁸    Wypełniać, jeżeli wnioskodawca zamierza rozpocząć świadczenie usług telekomunikacyjnych w innym terminie niż dzień doręczenia zezwolenia telekomunikacyjnego.

⁹    Wypełniać, jeżeli wnioskodawca zamierza uzyskać rezerwacje częstotliwości lub zasobów orbitalnych niezbędnych dla prowadzenia działalności w dziedzinie telekomunikacji.

¹⁰   Informacji o obszarze wykorzystywania częstotliwości udzielać należy:

¹¹   Wypełniać, jeżeli wnioskodawca składa wniosek o wydanie zezwolenia zawierający zadanie dokonania rezerwacji częstotliwości.

¹²   Wypełniać, jeżeli wnioskodawca zamierza uzyskać przydział numeracji lub znaków identyfikujących abonenta.