Powiatowy Urząd Pracy

w ...................

Pan(i) ........................................................

(nazwisko i imiona)

nazwisko rodowe ...............................................

imię ..........................................................

(ojca) (matki)

urodz. ........................................................

(data urodzenia) (miejsce urodzenia)

był/a zarejestrowany/a w tutejszym Urzędzie Pracy jako bezrobotny/a

w okresie od dnia......................do dnia ...............

i pobierał/a zasiłek-stypendium w okresie:

1) od dnia ................... do dnia ........................

2) od dnia ................... do dnia ........................

3) od dnia ................... do dnia ........................

w tym w okresie od 1 marca 1996 r. do 31 grudnia 1998 r. w dniach ........................................................

...............................................................

Zasiłek-stypendium wypłacono za czas udokumentowanej niezdolności do pracy.

Zgodnie z art. 30 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 grudnia 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu (Dz. U. z 1997 r. Nr 25, poz. 128, Nr 28, poz. 153, Nr 41, poz. 255, Nr 63, poz. 403, Nr 93, poz. 569, Nr 107, poz. 692, Nr 121, poz. 770 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 66, poz. 431, Nr 106, poz. 668, Nr 108, poz. 684, Nr 137, poz. 887 i Nr 162, poz. 1112, 1118 i 1126) okres pobierania zasiłków i stypendium, o których mowa w art. 37a i 37b ustawy, wlicza się do okresów pracy wymaganych do nabycia lub zachowania uprawnień pracowniczych oraz do okresów składkowych w rozumieniu przepisów o zaopatrzeniu emerytalnym pracowników i ich rodzin, w okresie od 1 marca 1996 r. do 31 grudnia 1998 r.

Okresu pobierania zasiłków i stypendiów nie wlicza się jednak do:

1) okresów wymaganych do nabycia prawa i długości okresu pobierania zasiłku dla bezrobotnych,

2) okresu zatrudnienia, od którego zależy nabycie prawa do urlopu wypoczynkowego,

3) stażu pracy określonego w odrębnych przepisach, wymaganego do wykonywania niektórych zawodów.

....................................

(podpis i pieczęć imienna kierownika

powiatowego urzędu pracy

lub upoważnionego pracownika)

______

*) Niepotrzebne skreślić.