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  2. Dziennik Ustaw
  3. Dz.U.2011.292.1721

Wzór kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzór karty dziecka.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)
z dnia 22 grudnia 2011 r.
w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka

Na podstawie art. 175 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690) zarządza się, co następuje:
§  1. 
Określa się wzór:
1)
kwestionariusza wywiadu adopcyjnego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;
2)
karty dziecka, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§  2. 
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.
______

1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR

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(Pieczęć ośrodka adopcyjnego)

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO

I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka

1. Kobieta

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................

Obywatelstwo.............................................................................................................................................

Stan cywilny...............................................................................................................................................

Wykształcenie ............................................................................................................................................

Zawód ........................................................................................................................................................

Miejsce pracy..............................................................................................................................................

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Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym............................................................................

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2. Mężczyzna

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................

Obywatelstwo.............................................................................................................................................

Stan cywilny...............................................................................................................................................

Wykształcenie ............................................................................................................................................

Zawód ........................................................................................................................................................

Miejsce pracy..............................................................................................................................................

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Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym............................................................................

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II. Warunki materialno-bytowe

1. Źródła dochodów kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka (na podstawie

zeznania podatkowego)

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2. Warunki mieszkaniowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka (metraż, liczba

pomieszczeń, liczba osób wspólnie zamieszkujących, stosunek pokrewieństwa)

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III. Stan zdrowia

1. Aktualny stan zdrowia kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka

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2. Choroby przebyte przez kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka, w tym

choroby przewlekłe, operacje, leczenie specjalistyczne

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IV. Inne informacje, które kandydaci chcieliby podać

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(Data i podpis kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka)

V. Opinia i wnioski osoby przeprowadzającej wywiad

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(Data i podpis osoby przeprowadzającej wywiad)

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR

KARTA DZIECKA*

ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia:

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I. DANE OSOBOWE DZIECKA

Imię (imiona) .............................................................................................................................................

Nazwisko ...................................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................

Adres miejsca zamieszkania.......................................................................................................................

II. DANE O RODZICACH BIOLOGICZNYCH DZIECKA

1. Matka

Data urodzenia ...........................................................................................................................................

Stan zdrowia, w tym przebyte choroby......................................................................................................

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Warunki życia mające wpływ na zdrowie dziecka.....................................................................................

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2. Ojciec

Data urodzenia ...........................................................................................................................................

Stan zdrowia, w tym przebyte choroby......................................................................................................

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Warunki życia mające wpływ na zdrowie dziecka.....................................................................................

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III. SYTUACJA PRAWNA DZIECKA**

1) Rodzice zostali pozbawieni władzy rodzicielskiej

orzeczeniem sądu w ...................................................................................................................................

data i sygn. akt:..........................................................................................................................................;

2) Rodzicom została ograniczona władza rodzicielska

orzeczeniem sądu w ...................................................................................................................................

data i sygn. akt:..........................................................................................................................................;

3) Rodzice wyrazili zgodę na przysposobienie bez wskazania osoby przysposabiającego

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...................................................................................................................................................................;

4) Dziecko jest sierotą

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5) Inne

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IV. RODZEŃSTWO DZIECKA

1.

Imię.............................................................................................................................................................

Nazwisko....................................................................................................................................................

Sytuacja prawna..........................................................................................................................................

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Aktualne miejsce pobytu............................................................................................................................

2.

Imię.............................................................................................................................................................

Nazwisko....................................................................................................................................................

Sytuacja prawna..........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Aktualne miejsce pobytu............................................................................................................................

3.

Imię.............................................................................................................................................................

Nazwisko....................................................................................................................................................

Sytuacja prawna..........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Aktualne miejsce pobytu............................................................................................................................

V. AKTUALNE MIEJSCE POBYTU DZIECKA

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VI. DANE O STANIE ZDROWIA DZIECKA ORAZ O ROZWOJU DZIECKA***

1. Dane o przebiegu ciąży i porodzie:

a) choroby matki podczas ciąży..................................................................................................................

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b) przebieg porodu......................................................................................................................................

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2. Stan zdrowia dziecka po urodzeniu

waga............................................................................................................................................................

długość........................................................................................................................................................

obwód głowy...............................................................................................................................................

liczba punktów w skali Apgar....................................................................................................................

3. Przebyte choroby i hospitalizacja dziecka

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4. Aktualny stan zdrowia dziecka

waga............................................................................................................................................................

wzrost..........................................................................................................................................................

obwód głowy...............................................................................................................................................

wzrok..........................................................................................................................................................

słuch............................................................................................................................................................

5. Badania neurologiczne i inne specjalistyczne

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6. Ocena pediatry........................................................................................................................................

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(Data wypełnienia karty) (Podpis i pieczątka lekarza pediatry)

VII. OCENA PSYCHICZNEGO ROZWOJU DZIECKA****

1. Informacje o przebiegu rozwoju dziecka

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2. Ujawnione zaburzenia (opóźnienia) dziecka, ich przyczyny oraz możliwość terapii

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3. Aktualny poziom rozwoju umysłowego i emocjonalno-społecznego dziecka

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4. Inne uwagi

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(data wypełnienia karty) (podpis i pieczątka psychologa)

* Kartę dziecka należy wypełnić drukowanymi literami.

** Właściwe wypełnić.

*** Wypełnia lekarz pediatra.

**** Wypełnia psycholog.

Zmiany w prawie

Rząd chce zmieniać obowiązujące regulacje dotyczące czynników rakotwórczych i mutagenów
Rząd chce zmieniać obowiązujące regulacje dotyczące czynników rakotwórczych i mutagenów

Rząd przyjął we wtorek projekt zmian w Kodeksie pracy, którego celem jest nowelizacja art. 222, by dostosować polskie prawo do przepisów unijnych. Chodzi o dodanie czynników reprotoksycznych do obecnie obwiązujących regulacji dotyczących czynników rakotwórczych i mutagenów. Nowela upoważnienia ustawowego pozwoli na zmianę wydanego na jej podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy.

Grażyna J. Leśniak 16.04.2024
Bez kary za brak lekarza w karetce do końca tego roku
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W ponad połowie specjalistycznych Zespołów Ratownictwa Medycznego brakuje lekarzy. Ministerstwo Zdrowia wydłuża więc po raz kolejny czas, kiedy Narodowy Fundusz Zdrowia nie będzie pobierał kar umownych w przypadku niezapewnienia lekarza w zespołach ratownictwa. Pierwotnie termin wyznaczony był na koniec czerwca tego roku.

Beata Dązbłaż 10.04.2024
Będzie zmiana ustawy o rzemiośle zgodna z oczekiwaniami środowiska
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Rozszerzenie katalogu prawnie dopuszczalnej formy prowadzenia działalności gospodarczej w zakresie rzemiosła, zmiana definicji rzemiosła, dopuszczenie wykorzystywania przez przedsiębiorców, niezależnie od formy prowadzenia przez nich działalności, wszystkich kwalifikacji zawodowych w rzemiośle, wymienionych w ustawie - to tylko niektóre zmiany w ustawie o rzemiośle, jakie zamierza wprowadzić Ministerstwo Rozwoju i Technologii.

Grażyna J. Leśniak 08.04.2024
Tabletki "dzień po" bez recepty nie będzie. Jest weto prezydenta
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Dostępność bez recepty jednego z hormonalnych środków antykoncepcyjnych (octan uliprystalu) - takie rozwiązanie zakładała zawetowana w piątek przez prezydenta Andrzeja Dudę nowelizacja prawa farmaceutycznego. Wiek, od którego tzw. tabletka "dzień po" byłaby dostępna bez recepty miał być określony w rozporządzeniu. Ministerstwo Zdrowia stało na stanowisku, że powinno to być 15 lat. Wątpliwości w tej kwestii miała Kancelaria Prezydenta.

Katarzyna Nocuń 29.03.2024
Małżonkowie zapłacą za 2023 rok niższy ryczałt od najmu
Małżonkowie zapłacą za 2023 rok niższy ryczałt od najmu

Najem prywatny za 2023 rok rozlicza się według nowych zasad. Jedyną formą opodatkowania jest ryczałt od przychodów ewidencjonowanych, według stawek 8,5 i 12,5 proc. Z kolei małżonkowie wynajmujący wspólną nieruchomość zapłacą stawkę 12,5 proc. dopiero po przekroczeniu progu 200 tys. zł, zamiast 100 tys. zł. Taka zmiana weszła w życie w połowie 2023 r., ale ma zastosowanie do przychodów uzyskanych za cały 2023 r.

Monika Pogroszewska 27.03.2024
Ratownik medyczny wykona USG i zrobi test na COVID
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Mimo krytycznych uwag Naczelnej Rady Lekarskiej, Ministerstwo Zdrowia zmieniło rozporządzenie regulujące uprawnienia ratowników medycznych. Już wkrótce, po ukończeniu odpowiedniego kursu będą mogli wykonywać USG, przywrócono im też możliwość wykonywania testów na obecność wirusów, którą mieli w pandemii, a do listy leków, które mogą zaordynować, dodano trzy nowe preparaty. Większość zmian wejdzie w życie pod koniec marca.

Agnieszka Matłacz 12.03.2024
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2011.292.1721
Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Wzór kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzór karty dziecka.
Data aktu: 22/12/2011
Data ogłoszenia: 30/12/2011
Data wejścia w życie: 01/01/2012