w/we ................................

Okręg wyborczy nr ...

.................................

(sygnatura)

Okręgowa Komisja Wyborcza w/we ........................ potwierdza zgłoszenie na piśmie listy kandydatów na posłów do Parlamentu Europejskiego obejmującej ............ kandydatów, tj. w liczbie odpowiadającej wymogom art. 342 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanej dalej "Kodeksem".

I. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 213 § 1 w związku z art. 338 Kodeksu, stwierdziła, w obecności zgłaszającego, że:

II. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono:

1) dokument potwierdzający udzielenie upoważnienia, o którym mowa w art. 211 § 4 w związku z art. 338 Kodeksu^*),

2) oświadczenie, że liczba podpisów wyborców popierających listę kandydatów wynosi ................,^*)

3) wykaz podpisów wyborców popierających listę kandydatów, obejmujący ............ arkuszy, które Komisja ponumerowała i każdy arkusz opatrzyła swoją pieczęcią,^*)

4) zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 210 § 3 w związku z art. 338 Kodeksu,^*)

5) pisemne zgody ........ kandydatów na kandydowanie z danej listy oraz pisemne oświadczenia ........ kandydatów o posiadaniu prawa wybieralności,

6) pisemne potwierdzenie poparcia udzielonego kandydatowi przez właściwy statutowo organ partii, dotyczące .......... kandydatów,^*)

7) oświadczenie(a), o którym(ch) mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożone przez ........ kandydata(ów),^*)

8) informację(e) o uprzednim złożeniu oświadczenia, o której(ych) mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożoną(e) przez ........ kandydata(ów) w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia,^*)

9) oświadczenie(a) kandydata(ów) - obywatela(i) Unii Europejskiej niebędącego(ych) obywatelem(ami) polskim(i) stwierdzające, że kandydat nie kandyduje w wyborach do Parlamentu Europejskiego w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, złożone przez ........ kandydata(ów),^*)

10) oświadczenie(a) kandydata(ów) - obywatela(i) Unii Europejskiej niebędącego(ych) obywatelem(ami) polskim(i) stwierdzające, że kandydat nie został pozbawiony, na mocy orzeczenia sądu lub decyzji administracyjnej podlegającej zaskarżeniu, prawa do kandydowania w wyborach do Parlamentu Europejskiego w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez ........ kandydata(ów),^*)

11) informację(e) kandydata(ów) - obywatela(i) Unii Europejskiej niebędącego(ych) obywatelem(ami) polskim(i) o ostatnim adresie zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego (ich) pochodzenia, złożone przez ........ kandydata(ów).^*)

Do zgłoszenia listy kandydatów nie dołączono oświadczenia(ń) lub informacji, o których mowa w pkt 7 i 8, ze względu na to, że ............. kandydat(ów) nie był(o) zobowiązany(ch) do ich złożenia.^*)

Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osobą mogą być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które rozpocznie się w dniu ............... o godz. ............. w siedzibie Komisji ....................................... .^*)

Zgłoszenia dokonano w dniu .................... o godz. ..........

..............................................................................

(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

..................................................................

(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

(pieczęć komisji)

______

^*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

w/we ................................

Okręg wyborczy nr ...

.................................

(sygnatura)

I. Okręgowa Komisja Wyborcza w/we ................... na posiedzeniu w dniu ....-....-20... r. rozpatrzyła dokonane w dniu ......-......-20.... r. zgłoszenie listy kandydatów na posłów do Parlamentu Europejskiego

II. Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:

1) upoważnienie wydane przez pełnomocnika komitetu wyborczego osobie zgłaszającej listę kandydatów na posłów do Parlamentu Europejskiego^*),

2) oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców popierających listę wraz z wykazem podpisów wyborców popierających listę kandydatów na posłów do Parlamentu Europejskiego^*) / zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 210 § 3 w związku z art. 338 Kodeksu^*),

3) wniosek o oznaczenie ...... kandydatów, którzy nie należą do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierających tych kandydatów^*),

4) pisemne potwierdzenie właściwych organów statutowych partii politycznych o poparciu kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej^*),

5) pisemne zgody wszystkich kandydatów na kandydowanie z danej listy oraz oświadczenia o posiadaniu prawa wybieralności,

6) oświadczenie(a), o którym(ch) mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożone przez ........ kandydata(ów),^*)

7) informację(e) o uprzednim złożeniu oświadczenia, o której(ych) mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożoną(e) przez ........ kandydata(ów) w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia,^*)

8) oświadczenie(a) stwierdzające, że kandydat - obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem polskim nie kandyduje w wyborach do Parlamentu Europejskiego w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej,^*)

9) oświadczenie(a) stwierdzające, że kandydat - obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem polskim nie został pozbawiony, na mocy orzeczenia sądu lub decyzji administracyjnej podlegającej zaskarżeniu, prawa do kandydowania w wyborach do Parlamentu Europejskiego w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia,^*)

10) informację(e) kandydata(ów) - obywatela(i) Unii Europejskiej niebędącego(ych) obywatelem(ami) polskim(i) o ostatnim adresie zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego (ich) pochodzenia.^*)

III. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów na posłów do Parlamentu Europejskiego zgłoszono zgodnie z przepisami Kodeksu, i na podstawie art. 345 § 1 tej ustawy rejestruje listę kandydatów w okręgu wyborczym nr .........

Przewodniczący .............................................

Zastępcy Przewodniczącego .............................................

Członkowie: .............................................

.............................................

.............................................

.............................................

.............................................

.............................................

.............................................

.............................................

.............................................

(pieczęć komisji)

______

^*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.